放射诊疗许可校验申请书
申请单位（盖章）
填表日期
威海市卫生和计划生育监督执法支队印发
卫生监督问询电话：
经办人（委托代理人）证明
委托人 (单位名称)：单位名称经办人（被委托人）：
经办人手机号码：
（委托）办理事项：
年月日
填写说明及申报要求
1、本书由申请者填写后交威海市卫生和计划生育监督执法支队行政审批科（威海市政务服务中心一楼“卫计委窗口”）。

2、书写时要用钢笔或打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

3、“申请许可类别”，共分两类：
（1）X射线影像诊断；
（2）介入放射学。

4、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。

5、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。

6、凡文字后有“□”者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

7、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）等主要性能参数。

8、射线装置应与检测报告书中的设备名称、型号、数量一致。

9、涉及卫生监督行政审批等相关办理事项，申请者均直接向威海市卫生和计划生育监督执法支队行政审批科（威海市政务服务中心一楼“卫计委窗口”）申请办理。

10、本申请书一式二份。

遵守卫生法规保护健康权益
卫生监督机构：威海市卫生和计划生育监督执法支队
地址：青岛北路28号卫生大厦
卫生监督举报电话：
网址：。