主动脉夹层的诊断和支架治疗
西安交通大学第一医院 先心周围血管病中心
主动脉夹层定义
主动脉腔内高速、高压血流从动脉内膜 撕裂处进入主动脉中膜，使主动脉内膜 与中外膜分离，并沿主动脉长轴方向扩 展，称为主动脉夹层。
主动脉夹层分型

DeBakey 分型 根据原发破口起源与夹层累及范围分类： I型内破口位于升主动脉，而夹层范围广泛； II型内破口位于升主动脉，夹层范围局限于升主动脉； III型内破口位于降部上段(锁骨下动脉远端)，夹层范围局限者 为IIIa，广泛者为IIIb


临床表现
胸痛


胸部和/或背部； 呈刀割样或撕裂样, 程度剧烈，甚至因疼 痛而昏厥；
疼痛从胸骨后或背部沿主动脉走行向远 端发展，甚至至腹、股部

临床表现

高血压和脉搏变化 ： 最常见的体征。 在夹层形成后，即使出现 休克、面色苍白、及周围性发绀等表现，患者 仍可表现出高血压，有时临床上区别真性和假 性低血压有一定的困难。 主动脉分支缺血症状： 总发生率约10% 由于患者常以急腹症、急性下肢缺血、休 克、截瘫等症状为主诉就诊，误诊率较高，需 加以判别.
支架植入技术
支架的选择

一般根据CT、MRI或者主动脉造影测量的 结果 支架的直径大于破口近端主动脉直径约 10%-20%，即大于主动脉直径约2-4mm

支架植入技术
左锁骨下动脉(LSA)的覆盖 胸主动脉原发破口或初始病变距离LSA 应至少大于1.5cm，以使移植物不覆盖 LSA，防止脑血管意外事件或者左上肢 的缺血 因锚定区过短必须覆盖LSA则应该行颈 动脉和左锁骨下动脉搭桥术

髂-股动脉严重狭窄或扭曲不适合于导载系统的进入。
支架治疗临床疗效
临床成功标准
原发破口完全封闭 无重要内漏 无严重并发症的发生

胸主动脉支架水平假腔血栓的形成
支架治疗临床疗效

技术成功率由于病例选择的不同约85-100% 死亡率（30天内）约0-16% 假腔完全血栓化率达到79-100%
Stanford 分型 凡是累及升主动脉和的夹层均为A型，相当于DeBakey I和II 型 余为B型，相当于DeBakey III 型


病程分期： 急性期发病在2周以内； 慢性期则为2周以上
主动脉夹层流行学

发病率： - 西方国家每百万人口五至三十人之间
---国内目前尚无确切统计，但呈明显上升趋势，男性 多于女性
主动脉夹层的药物治疗

治疗目标值 收缩压降至100-120mmHg 心率60～80次/分
• 应严格控制血压和心率，降低dp/dt
主动脉夹层治疗
外科治疗

适用于Stanford A型夹层 Stanford B 夹层合并主动脉破裂、心包填塞、重要系 统受累缺血、夹层动脉迅速扩张等并发症 应用人工血管部分或完全置换被切除主动脉，阻断真

假腔之间的血流Biblioteka 通主动脉夹层的手术治疗

人工血管胸主动脉置换术
切除病变主动脉，代之以人工血管。
手术难度大，操作复杂；
并发症严重，如：截瘫、脑损伤、心肺肾功能 不全等，发生率高，手术死亡率高。
胸主动脉夹层腔内隔绝术（介入治疗） 目的：
以介入技术将覆膜支架植入病变动脉血管 腔内，将原发破裂口隔绝，从而达到将高 速、高压动脉血流与扩张薄弱的动脉壁分 隔及假腔至达到血栓化的目的。
– Stanford B型患者约75%可以度过急性期，
但5年生存率仅10%-15%，但大多死于瘤体 破裂
主动脉夹层的病因

病因不十分清楚，动脉粥样硬化、遗传、 中膜退行性变、结缔组织异常 中老年患者中80%合并有高血压
青年患者主要病因Marfan综合征 其它一些致病因素包括主动脉瓣狭窄、主动脉 缩窄、二瓣型主动脉瓣、Ehler-Danlos综合征、 吸嗜可卡因、妊娠、医源性等
主动脉MRI和MRA
• 充分显示病变，显示真、假腔及夹层累及 范围 • 无创； • 新一代MRA可帮助术前精确评估
影像检查 主动脉CTA ：
• 目前最常用的术前影像评估方法， • 测量夹层破口:位置、瘤颈长度、直径 无创，显示病变的三维图像
主动脉DSA：
• 诊断DTA的金标准 • 尤以新一代自动三维DSA造影对准确判断夹层裂口 的大小、位置有上述各项检查难以企及的效果。

死亡率：
急性夹层不治疗，48小时内死亡率约36-72%，一周内 死亡率62-91%； 院内保守治疗，其平均死亡率也高达27.4%； 若夹层累及重要血管分支引起脏器缺血，其死亡率更 高。
预后
– 发病急剧、病情凶险 – Stanford A型患者2/3在急性期（2周）内死
于夹层破裂或心包填塞、心律失常等并发症
特点：
手术简洁、快速、微创、有效 患者痛苦小； 并发症少、轻；康复快
支架治疗主动脉夹层
1991年Parodi 应用支架治疗腹主动脉瘤 1994年Dake 应用支架治疗胸降主动脉瘤。 1999年Nienaber与Dake 应用支架治疗主 动脉夹层 治疗远离：封闭内膜撕裂口，阻断真假 之间血流的交通，从而使假腔血栓化， 压缩假腔，扩张真腔。

主动脉夹层支架治疗
适应症


Stanford B型急性发作期 胸主动脉最大直径≥ 4cm Stanford B型夹层合并重要脏器缺血 主动脉破裂或迫近破裂 顽固性高血压 药物不能缓解的持续疼痛 慢性期胸主动脉最大直径≥5cm
主动脉夹层支架治疗
禁忌症

并发心包填塞、升主动脉和主动脉弓分支血管累及、 严重的主动脉瓣返流(≥ II级)。 锚定区严重粥样硬化病变或者锚定区直径≥ 40mm。 主动脉弓与降主动脉的夹层成锐角。 原发破口或初始病变距离左锁骨下动脉≤1cm

血管杂音

受累血管由于管腔狭窄及血管内膜漂浮 物的存在受累部可闻及收缩期血管杂音， 如颈动脉，腹主动脉，肾动脉等在体表 闻及血管杂音。
临床表现
压迫症状： 喉返神经压迫导致声音嘶哑；

气管、支气管受压形成咳嗽等
向食管穿破则引起呕血；
压迫上腔静脉引起上腔静脉综合征；
累及颈动脉可见颈部搏动性包块等
Thank you
主动脉夹层治疗
目的：

预防胸主动脉血流持续经夹层裂口进入假 腔，导致破裂； 预防和治疗由夹层隔膜阻塞主动脉分支动 脉所引起的一系列缺血综合症 传统手术（胸主动脉重建术）、药物治疗、 腔内隔绝术介入治疗
方法：

胸主动脉夹层动脉药物治疗
原则
• 降低左室射血速度 (ｄp/dt max )和降低收缩压 充分控制血压是主动脉夹层抢救的关键，降低血压能减少 血流对主动脉壁的应切力、减低心肌收缩力，特别是降低 dp/dt（左室射血速度），可减少左室搏动性张力，能有效 稳定和中止夹层的继续分离.
临床表现
心脏表现 急性主动脉瓣返流和心力衰竭 心包积血和心包填塞 急性心肌梗死 反应性胸膜炎、胸腔积血
主动脉夹层的影像诊断
X线平片 超声 CT和CTA MRI和MRA 血管造影

主动脉夹层动脉的影像检查
主动脉Duplex彩超：包括TTE和TEE
• 定位内膜裂口，显示真、假腔状态及血流 情况 • 无创、简便、可反复检查； • 术后随访常用