波形护栏自检评定表
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黎城县G３09西仵段至Ｇ2０7连接线环形交叉工程公路建设项目
中间 交 工证书
编号：
施工单位
长治市华宇路桥有限公司
合同号
监理单位
山西振兴公路监理有限公司第十六监理部
监理机构
中间交工内容（桩号、项目划分、工程项目、工程数量)
黎城县G３0９西仵段至G20７连接线环形交叉工程波形梁钢护栏已完工，经检验，符合《公路工程质量检验评定标准》，现申请交工。
施工单位签字
申请日期
监理接收人
接收日期
监理机构对施工单位中间交工申请的评述意见及其结论
监理机构签字
日期
施工单位签字
日期
黎城县G309西仵段至G207连接线环形交叉工程公路建设项目
护栏顺直度（mm／m)
允许偏差
实测
自检说明(监理评语）：
检验人： 复核: 技术负责人: 日期：
分项工程质量检验评定表
分项工程名称：波形梁护栏所属分部工程：护栏所属建设项目：黎城县G3０9西仵段至G２０7连接线环形交叉工程
工程部 位：施工单位：长治市华宇路桥有限公司监理单位：山西振兴公路监理有限公司第十六监理部
施工单位:长治市华宇路桥有限公司 合同号:
监理单位:山西振兴公路监理有限公司第十六监理部 编 号:
工程名称
施工时间
桩号及部位
检测时间
立柱埋入深度(ｍm)
设计
实测
偏差
立柱外边缘距路肩边线距离（ｍm)
设计
实测
偏差
立柱中距（mm）
设计
实测
偏差
立柱竖直度(mm/ｍ）
允许偏差
实测
横梁中心高度（mm）
设计
实测
偏差
检查内容：立柱埋入深度、立柱外边缘距路肩边线距离、立柱中距、立柱竖直度、横梁中心高度、护栏顺直度
附件：自检资料
要求到现场检验时间：年月日时分
承包人递交日期、时间和签字:年月日时分
专业监理工程师收件日期、时间签字:年月日时分
现场监理意见：
现场监理：日期:
专业监理工程师意见:
专业监理工程师:日期:
附注:合格工程将由监理工程师另发工程检验批复单。
合计
外观鉴定
减分
监理意见
质量保证资料
减分
工程质量等级评定
得分：质量等级:
检验： 复核: 技术负责人: 日期:
要求到场检验时间:年月日时分
承包人递交日期、时间和签字:年月日时分
监理员收件日期、时间和签字:年月日时分
监理员评论和签字：
本项目可以继续进行
质量证明附件:
1、波形梁钢护栏施工检验记录表
监理工程师签字：日期：
承包人收到日期、时间签字：
黎城县G309西仵段至Ｇ207连接线环形交叉工程
公路建设项目
波形梁钢护栏施工检验记录表
基本
要求
１)波形梁钢护栏产品应符合《高速公路波形梁钢护栏》(JT/T２８1）及《公路三波形梁钢护栏》(JT/Ｔ4５7)的规定。２)护栏立柱、波形梁、防阻块及托架的安装应符合设计和施工的要求。3）为保证护栏的整体强度，路肩和中央分隔带的土基压实度不应小于设计值。达不到压实度要求的路段不应进行护拦立柱打入施工。石方路段和挡土墙上的护栏立柱的埋深及基础处理应符合设计要求。4）波形梁护栏的端头处理及与桥梁护栏过渡段的处理应满足设计要求。
黎城县G309西仵段至G207连接线环形交叉工程
公路建设项目
检验申请批复单
施工单位:长治市华宇路桥有限公司合同号:
监理单位：山西振兴公路监理有限公司第十六监理部编号:
工程项目
交通安全设施工程
工程地点及桩号
具体部位
护栏安装
检验内容
立柱埋入深度、立柱外边缘距路肩边线距离、立柱中距、立柱竖直度、横梁中心高度、护栏顺直度
工 程 报 验 单
施工单位:长治市华宇路桥有限公司合同号:
监理单位：山西振兴公路监理有限公司第十六监理部编号:
致（专业监理工程师）：:
按合同和规范要求,已经完成黎城县G309西仵段至G２07连接线环形交叉工程波形梁钢护栏
(工程或项目名称)并经自检合格,报请查验。
工程地点及桩号：A、B、Ｃ线
具体部位：波形梁钢护栏
实测项目
项次
检查项目
规定值或
允许偏差
实测值或实测偏差值
质量评定
1
2
3
４
5
６
７
8
９
1０
合格率(%）
权值
得分
1
立柱埋入深度（mm)
符合设计规定
1
2
立柱外边缘3
立柱中距(ｍm）
±5０
1
４
立柱竖直度（mm/ｍ）
±１0
2
5
横梁中心高度(mm)
±2０
２
6
护栏顺直度（mm/ｍ）
±5
２