一般资料、起病特点 入院原因(主诉）
现病史
入院查体（生命征、阳性体征 、具备有鉴别意义阴性
体征）
辅助检查结果（具备判断意义的结果） 既往史及个人史（对疾病有判断意义的）
解答
3.初步评估该病人的疾病诊断及其依据？ 1.十二指肠溃疡
2.上消化道出血
解答
4.目前病人主要存在哪些护进一步询问病人
哪些情况或者采取哪些检查？
进一步询问病人：腹痛的部位，持续时间，性质，次数，
缓解方式，大便颜色，量，性质，有无呕血。个人不良 生活习惯（家族史、饮食习惯、生活工作环境等）。
进一步检查：胃镜检查、幽门螺杆菌检测、X线钡餐检查
解答
2.归纳本病史特点。
消化系统病例讨论
内科护理学教研室
病史
患者男，35岁，间歇性上腹部不适约3年， 进餐3小时后更明显，伴饱胀、嗳气、返酸，服 解痉剂能缓解，曾解过黑便，当地X线钡餐检查
无明显异常发现，平时无服药史，近两个月上
腹疼痛次数增加，有时大便稀，半月来反复出
现黑粪，伴头晕乏力而就诊，无烟酒嗜好。
体格检查
入院查体： T37.2℃，P100次/分，R20次/分，BP97/60mmHg 慢性病容，皮肤粘膜略苍白、浅表淋巴结未触 及，两肺呼吸音清晰，HR100次/分，律齐，未闻及 杂音，腹软，剑突偏右轻压痛，肝肋下触及无压痛， 脾未及，下肢无浮肿。
1.急性疼痛：腹痛 2.营养失调：低于机体需要量 3.活动无耐力 4.潜在并发症：穿孔、休克。
解答
5. 护士应采取哪些护理措施？
解答
6.病人住院期间，护士应如何开展健康教育？
谢 谢！
内科护理学教研室
辅助检查
1.血常规：
Hb85g/L，RBC3.0×1012/L，WBC8×109/L
2.大便隐血试验：（++）
问题
1.据所获得的病史资料，还需进一步询问病人哪些
情况或者采取哪些检查？ 2.归纳本病史特点。 3.初步评估该病人的疾病诊断及其依据？ 4.目前病人主要存在哪些护理诊断？ 5.就病人的护理诊断，护士应采取哪些护理措施。 6.病人住院期间，护士应如何开展健康教育？