肿瘤放化疗中心
宁波市第一医院
阿片未耐受患者的阿片滴定
疼痛评分≧4 （建疼痛强度评分PAIN-A）或 出现未控疼痛的临床指征 （未达到患者的目标）
口服 （镇痛作用60分钟达峰）
由医护人员进行静脉推注 （镇痛作用时间15分钟达峰） 或患者自控疼痛
口服 5~15mg即释吗啡 或等效药物
静脉给予2~5mg吗啡 或等效药物
肿瘤放化疗中心
宁波市第一医院
感谢关注

来自宁波第一医院放化疗中心的全体同仁
在座的各位同道
肿瘤放化疗中心

芬太尼贴剂（4.2mg)=吗啡 60mg/日 羟考酮缓释片其中速效成分为38%，比如10mg的羟考酮缓释片换算成即 释吗啡大概为10*3.8*（1.5或2）=5.7或7.6左右

肿瘤放化疗中心
宁波市第一医院
阿片滴定的疼痛评估时间

静脉注射15分钟时评估

皮下注射30分钟时评估 口服60分钟时评估
肿瘤放化疗中心
宁波市第一医院
案例2


患者 男性，因膀胱癌术后3年，后背部酸痛3月，加重 1周于2014年4月21日16点入院，近3月患者一直芬太 尼贴剂贴背部，近1周加量至16.8mg,入院前全腹部加 盆腔CT：发现后腹膜及盆腔淋巴结转移。 入院疼痛评估：患者为阿片类药物耐受患者，患者过 去24小时NRS评分最高分6分，最低分3分，目前患者 疼痛NRS评分为5分，为持续性酸痛，临床考虑为伤害 感受性疼痛，患者肿瘤压迫腹膜后腹腔干神经丛，考 虑伴发神经病理性疼痛。
肿瘤放化疗中心
宁波市第一医院
案例2
根据患者的芬太尼贴剂16.8mg换算成吗啡剂量共240mg,换成羟 考酮缓释片60mg q12h,PO 入院后予以阿片类药物滴定，16点予以口服吗啡30mg 1小时后评分2分，羟考酮缓释片60mg q12h,PO 长期医嘱，22点患 者出现疼痛NRS评分5分，再次予以吗啡片30mg口服，1小时后评 分4分，再次予以吗啡片30mg 口服，1小时后评分1分，第二天早 上8点25分再次疼痛NRS评分4分，予以30mg,1小时后疼痛评分2 分，下午15点45分疼痛NRS评分4分，予以30mg,1小时后疼痛评 分1分，患者在18点30分疼痛NRS评分4分，予以30mg,1小时后疼 痛评分1分，为给药方便，延迟滴定到晚19点 至第二天晚上19点患者过去24小时即释吗啡量150mg加上基础量 240mg共用吗啡量390mg,约羟考酮剂量100mg q12h,PO
给药60分钟后再评估疗效 和不良反应
给药15分钟后 再评估疗效和 反应不良
肿瘤放化疗中心
宁波市第一医院
口服给药滴定
口服给药60分钟后 再评估疗效和不良反应
疼痛评分 未变或增加
疼痛评分 降至4~6
疼痛评分 降至1~3
剂量增加 50%~100%
重复相同剂量
最初24小时按照 当前有效剂量 按需给药
如果2~3个剂量周期后 疗效不佳，考虑静脉滴定 和/或后续疼痛处理和治疗
癌痛的临床处理
宁波第一医院肿瘤放化疗科
宁波市第一医院
第一步 癌痛的评估
病房主要观察目前 NRS评分，疼痛的性 质
门诊主要关心过去24 小时的平均分
肿瘤放化疗中心
宁波市第一医院
第二步 癌痛的患者分类

阿片类药物耐受患者:美国FDA规定：已经按时服用阿片类药物至少1周
以上，且每日总量至少口服吗啡60mg,羟考酮30mg、氢吗啡酮8mg，羟吗啡酮 25mg或其他等效药物；用芬太尼贴剂止痛，其剂量至少为25 ug/h。
重复相同剂量
最初24小时按照 当前有效剂量 按需给药
如果2~3个剂量周期后 疗效不佳，考虑静脉滴定 和/或后续疼痛处理和治疗
肿瘤放化疗中心
宁波市第一医院
静脉给药滴定
静脉给药15分钟后 再评估疗效和不良反应
疼痛评分 未变或增加
疼痛评分 降至4~6
疼痛评分 降至1~3
剂量增加 50%~100%
重复相同剂量
阿片类镇痛药减量

吗啡日用药剂量 30-60mg 可随时停药。

长期大剂量用药者，需逐渐减量停药：
最初两天减量25%-50%，之后每2天减量25%， 直到日用量减量至30-60mg。
肿瘤放化疗中心
宁波市第一医院
癌痛的评估
门诊主要关心过去24 小时的平均分
肿瘤放化疗中心
宁波市第一医院
当患者24小时爆发痛次数超过2次


阿片类药物未耐受患者：不能满足以上持续止痛时间及剂量要求的。
肿瘤放化疗中心
宁波市第一医院
第三步 阿片滴定

指征：未满意控制的中重度癌痛

目的：快速获知满意疼痛的日阿片量 评价标准：滴定的持续时间和镇痛效果

肿瘤放化疗中心
宁波市第一医院
阿片类药物互换

吗啡口服：皮下(静脉）=3：1

硫酸吗啡缓释片(美施康定）：羟考酮缓释片（奥施康定）=1.5:1或2:1
是不能被按时阿片类药物方案控制
调整按时阿片类药物剂量 肿瘤放化疗中心
宁波市第一医院
爆发痛解救剂量
爆发痛的处理剂量

爆发痛的解救剂量为患者前24小时所使用 的阿片类药物的总和的10~20%（即释吗 啡）

如果爆发痛次数大于等于3次，下一个24 小时，要根据爆发痛处理总量加量
肿瘤放化疗中心
宁波市第一医院
门诊或无条件滴定的处理建议

疼痛评分7~10，考虑增50%~100%

疼痛评分4~6，考虑增量25%~50%
疼痛评分1~3，考虑增量10%~25%

肿瘤放化疗中心
宁波市第一医院
阿片类药物不良反应处理

阿片类药物请同时处方缓泻剂 处方第一片阿片类药物时，同时给予胃复安 如果出现呼吸抑制，通畅呼吸，辅助通气，呼 吸复苏，使用纳洛酮。纳洛酮0.4mg加入9ml 生理盐水，每30-60秒静注1-2ml，直到恢复自 主呼吸。


如果换算成硫酸吗啡缓释片就是：
每次量：24小时总量除以2，12小时一次


如果换算成羟考酮缓释片就是：
每次量：24小时总量除以2后再除2或1.5，12小时一次
肿瘤放化疗中心
宁波市第一医院
案例 1

患者 男性，因肺癌术后半年，胸骨及腰背部痛10天，外院ECT： 多发骨转移考虑， CT：纵膈淋巴结及后腹膜淋巴结转移于2014 年1月12日早上8点入住我科，自己曾自服“芬必得”。
最初24小时按照 当前有效剂量 按需给药
肿瘤放化疗中心
宁波市第一医院
阿片耐受患者的阿片滴定



滴定结束后计算过去的24小时吗啡量+原 来每日使用的基础量总剂量 如果换算成硫酸吗啡缓释片就是：
每次量：总剂量除以2，12小时一次


如果换算成羟考酮缓释片就是：
每次量：总剂量除以2后再除2或1.5，12小时一次

肿瘤放化疗中心
宁波市第一医院
2013年NCCN：爆发痛治疗
爆发痛
1.突发痛（incident pain）：也称诱发痛，疼痛由特殊活动或
事件引发
事先给予短效阿片类药物 2.剂量末期疼痛(end-of-dose failure pain):疼痛反复发生在按时
阿片类药物方案的剂量间期末端
增加按时给药阿片剂量或频率 3.未控制的持续疼痛（uncontrolled persistent pain）：疼痛总
肿瘤放化疗中心
宁波市第一医院
静脉给药滴定
静脉给药15分钟后 再评估疗效和不良反应
疼痛评分 未变或增加
疼痛评分 降至4~6
疼痛评分 降至1~3
剂量增加 50%~100%
重复相同剂量
最初24小时按照 当前有效剂量 按需给药
肿瘤放化疗中心
宁波市第一医院
阿片未耐受患者的阿片滴定

滴定结束后计算过去的24小时总吗啡量

入院后疼痛评估，患者过去24小时疼痛NRS评分最高分8分，最低 分4,为持续性胀痛，患者疼痛不能入睡，目前患者疼痛评分NRS 评分为7分。
肿瘤放化疗中心
宁波市第一医院
案例1




入院后开始阿片药物滴定，8点予以10mg 吗啡口服，1小时后NRS评分6 分，9点再予以吗啡10mg ,1小时后疼痛NRS评分2分，14点30分再次出 现疼痛，NRS评分为5分，再次予以吗啡10mg ，1小时后评分仍为5分， 予以加量至吗啡15mg ，1小时后评分1分，晚21点患者再次疼痛NRS评 分5分，予以当前有效剂量吗啡15mg，1小时后NRS评分2分，至第二天8 点未发生3分以上疼痛。 第二天8点换算成阿片类缓释片，患者有腰椎转移，考虑伴发神经病理性 疼痛，24小时吗啡总量：10+10+10+15+15=60mg 换算成羟考酮缓释片60/2/2=15mg 每隔12小时一次口服，长期医嘱。 患者第二天晚22点10分出现疼痛1次，NRS评分4分，予以过去24小时吗 啡量60mg的10%-20%量，取10mg吗啡 控制疼痛。 患者至第三天早上8点未发生疼痛，考虑爆发痛1次，继续原来缓释剂量 处理，未加量，检查准备局部放疗及其他的治疗。
计算前24小时所需药物总量， 转化为等效的静脉 给予总量的10%~20% 给药15分钟后 再评估疗效和 反应不良
给药60分钟后再评估疗效 和不良反院
口服给药滴定
口服给药60分钟后 再评估疗效和不良反应
疼痛评分 未变或增加
疼痛评分 降至4~6
疼痛评分 降至1~3
剂量增加 50%~100%
肿瘤放化疗中心
宁波市第一医院
阿片耐受患者的阿片滴定