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（二十四）中医诊疗设备：中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）是指在诊疗活动中，在中 医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）。具体品种可 以参考国家中医药管理局中医诊疗设备评估选型推荐品目。 （二十五）中医诊疗技术：使用中医诊疗技术是指对住院病人使用以中医理论为指导，能 发挥中医药特色优势的临床实用技术。使用中医诊疗技术应当符合《全国中医医疗统计报 表制度》中《中医诊疗技术目录》有关项目。注意：手术操作名称与编码的填写 （二十六）辨证施护：指根据临床辨证的结果，针对某种（类）疾病、症状（体征）在临 床护理中的突出问题，采取相应的中医护理措施。 （二十七）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以 及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终中医主要病证诊断、西医诊断。 注意：与入院诊断不同时，出院记录中的诊断经过要加以说明 1．主病：指患者在住院期间确诊的主要中医病名。 2．主证：指患者所患主病的主要证候。
一、中医病案首页数据填写规范据填写质量规范 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写 内容进行说明的，仍按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首 页的通知》(国中医药发〔2001〕6号)执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签 名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中 没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前中医诊断按照《中医 病证分类与代码》（GB/T15657—1995）编码执行，西医诊断按照全国统一 的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合 医院级别类别增加具体项目。
• （三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一 致的疾病作为主要诊断。
案例：出 院 诊 断 主要诊断 鼻中隔偏曲 其他诊断 慢性鼻窦炎 【案例评析2】患者女性，22岁，因鼻堵3年，以慢性鼻窦
炎、鼻中隔偏曲收入院，入院后行鼻内镜下鼻中隔矫正术， 根据主要诊断与主要手术一致的原则，选择鼻中隔偏曲为 主要诊断。手术操作： 鼻内镜下鼻中隔矫正
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（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。 （十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。 （十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代 码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外 孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。 根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统 一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。注意：与授权书及病程一致 （十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗 后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。注意:急诊 入途径不等于急危病症。
• 遗漏诊断和手术操作，意味着成绩被抹杀
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中医病案首页数据填写质量规范 病案首页疾病诊断分类编码
病案首页手术及操作分类编码
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• 2．中西医：是指针对主要疾病和主要症状体征，结合运用中医和现代医学的技术方法，以及 在中西医结合研究中不断创造的中西医结合理论方法所进行的治疗
• 3.西医 • 1或2’时，疾病编码-中医主病。或治疗类别为‘3’时，疾病编码-西医主要诊断 • 治疗类别为‘1或2’时，入院病情-中医主病。或治疗类别为‘3’时，入院病情-西医主要诊
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• （十八）治疗类别：指对该患者采用何种类别医学方法治 疗。
• 治疗类别是指患者住院期间接受治疗的类别,中医治疗是指 针对中医主病主证采用以中医药（含民族医药）为主进行 的治疗；中西医治疗是指针对中医主病主证和西医第一诊 断采用中医药（含民族医药）和现代医学技术方法进行的 治疗；西医治疗是指针对西医诊断实施的现代医学治疗。
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病案首页是病案信息的综合反映，是医院统计、医疗管理和临床医学 研究的重要原始数据来源。 对病案首页所反映的信息数据资料进行系统分析,为医院的管理和决策 提供依据。 病案首页信息也是国家卫生资料的主要来源,集中反映了我国的卫生状 况,也是我国卫生资源投入、卫生行政管理及决策的依据 。 DRG-s
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• 3.1主要诊断选择的一般原则 ： • （一）中医诊断以整体审察、诊法合参、病证结合、动静统一为原
则，包括主病和主证。
• （二）西医病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为 主要诊断。
• 病例：出 院 诊 断 主要诊断： 肺炎克雷伯菌败血症 其他诊断： 脓毒性休克 【案例评析1】中年男性，以反复发热伴畏寒、寒战10余天入院，
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中医住院病案首页 书写规范
郑州大学第二附属医院 病案室主任 刘正霞
厚德 博学 精医 济世
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• 1．中医:是指针对病人的主病主证，主要以中药（或民族药）各种剂型、各种途径进行治疗和/ 或以中医（或民族医）非药物疗法进行治疗的方法。（注：选中医治疗时，需明确是采用中医 （1.1）或民族医（1.2），不能填写阿拉伯数字1）。
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部分项目填写说明 （一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构 执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫 生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检 验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗 保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全 自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相 应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写 健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或 暂不填写。
入院后查血常规及其他炎症指标明显升高，血培养为肺炎克雷伯菌， 住院治疗期间出现脓毒性休克。病愈出院。有明确的血培养结果， 败血症诊断明确，脓毒性休克只是肺炎克雷伯菌败血症的临床表现， 故以病因诊断为主要诊断。
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3．主要诊断：(1)指患者住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最 多，住院时间最长的西医疾病诊断；(2)外科的主要诊断指患者住院接受手术 进行治疗的疾病；(3)产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 主要诊断：是指经综合考虑确定的导致患者本次住院就医的主要原因。该原 因可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，也可以是其它影响健 康状态的因素。 患者一次住院只能有一个主要诊断
杜绝制造垃圾信息 ！！！
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• 首页反映临床诊治过程，是住院诊治信息的精炼摘要 • 1. 患者信息 • 2. 治疗信息 • 3. 住院信息 • 4. 费用信息 • 133项，必填项94项不能填写“无”，要填（-）
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（八）出生地：指患者出生时所在地点。 （九）籍贯：指患者祖居地或原籍。 （十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者 入院时要如实填写18位身份证号。 （十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4） 要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企 业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、 54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况， 填写职业名称，如：职员。注意：信息的准确性 （十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧 偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数 字。注意：信息的准确性 （十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。
断 • 治疗类别为‘1或2’时，出院情况-中医主病。或治疗类别为‘3’时，出院情况-西医主要诊