浙江省***人民医院
住院患者临时离院风险知情及责任承诺书
姓名年龄科室病区床号病案号
尊敬的患者：您好，当您住***人民医院后，为防止意外发生，医院规定，住院患者不得离开医院，希望您能够自觉遵守医院的制度。

如果您离开医院，有可能在院外出现病情恶化、复发、加重，甚至发生意外伤害、走失等情况，此外医院对您临时离院的事实将可能被如实记录，患方可能因此丧失保险理赔资格或有其他损失。

患者因临时离院而产生的一切风险、责任均由患者及家属承担。

当您有事必须临时离开医院时，要清楚因此产生的风险及责任，自愿对此行为负责，并请您一定找病区的值班医生和护士办理好签字手续，在返回时请在第一时间内告知值班人员。

多谢您的合作。

I 患者：因有事必须临时离开医院，时间约小时。

我们已经清楚医院的制度，医院也已经告知了我们承担的离院风险及相关责任，但我们仍然必须离开医院，离开医院的这段时间，医患合约关系暂时中止，因离院行为而导致的任何意外及其一切责任、后果均由我们自己负责，与贵院无关，特此申明和承诺。

患者签名家属签名日期时间
患者离院时间：患者返回时间:
离院后的联系电话：
II 患者：因有事必须临时离开医院，时间约小时。

我们已经清楚医院的制度，医院也已经告知了我们承担的离院风险及相关责任，但我们仍然必须离开医院，离开医院的这段时间，医患合约关系暂时中止，因离院行为而导致的任何意外及其一切责任、后果均由我们自己负责，与贵院无关，特此申明和承诺。

患者签名家属签名日期时间
患者离院时间：患者返回时间：
离院后的联系电话：
III患者：因有事必须临时离开医院，时间约小时。

我们已经清楚医院的制度，医院也已经告知了我们承担的离院风险及相关责任，但我们仍然必须离开医院，离开医院的这段时间，医患合约关系暂时中止，因离院行为而导致的任何意外及其一切责任、后果均由我们自己负责，与贵院无关，特此申明和承诺。

患者签名家属签名日期时间
患者离院时间：患者返回时间：
离院后的联系电话：
IV患者：因有事必须临时离开医院，时间约小时。

我们已经清楚医院的制度，医院也已经告知了我们承担的离院风险及相关责任，但我们仍然必须离开医院，离开医院的这段时间，医患合约关系暂时中止，因离院行为而导致的任何意外及其一切责任、后果均由我们自己负责，与贵院无关，特此申明和承诺。

患者签名家属签名日期时间
患者离院时间：患者返回时间：
离院后的联系电话：。