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LOTCA认知功能评定量表评分标准
附录1
Loewenstein 认知功能评定表(LOTCA)
测试对象姓名: 评定者: 测试日期:
(在相应的数字上打圈) 编号:
测试项分数备注
低 高
定向
1. 地点定向(OP) 1 2 3 4 5 6 7 8
2. 时间定向(OT) 1 2 3 4 5 6 7 8
视知觉
3. 物体识别(OI) 1 2 3 4
4. 形状识别能力(SI) 1 2 3 4
5. 图形重叠识别(OF) 1 2 3 4
6. 物体一致性识别(OC) 1 2 3 4
空间知觉
7. 身体方向(SP1) 1 2 3 4
8. 与周围物体的空间关系(SP2) 1 2 3 4
9. 图片中的空间关系(SP3) 1 2 3 4
动作运用
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10. 动作模仿( P1) 1 2 3 4
11. 物品使用( P2) 1 2 3 4
12. 象征性动作( P3) 1 2 3 4
视运动组织时间
13. 复绘几何图形( GF) 1 2 3 4
14. 复绘二维图形( TM) 1 2 3 4
15. 插孔拼图( PC) 1 2 3 4
16. 彩色方块拼图(CB) 1 2 3 4
17. 无色方块拼图( PB) 1 2 3 4
18. 碎图复原(RP) 1 2 3 4
19. 画钟(DC) 1 2 3 4
思维操作
20. 物品分类(CA) 1 2 3 4 5
21. Riska 无组织的图形分类(RU) 1 2 3 4 5
22. Riska 有组织的图形分类(RS) 1 2 3 4 5
23. 图片排序A( PS1) 1 2 3 4
24. 图片排序B( PS2) 1 2 3 4
25. 几何图形排序推理( GS) 1 2 3 4
26. 逻辑问题(LQ) 1 2 3 4
注意力及专注力 1 2 3 4
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评估所需时间: 评估过程完成: 一次完成 两次或以上完成
简易智力状态检查表
姓名 性别 年龄 文化程度 病历号 日期
项目 评分
1．今年的年份？
2．现在是什么季节？
3．今天是几号？
4．今天是星期几？
5．现在是几月份？
6．你现在在哪一省（市）？
7．你现在在哪一县（区）？
8．你现在在哪一乡（镇、街道）？
9．你现在在哪一层楼上？
10．这里是什么地方？
11．复述：皮球
12．复述：国旗
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13．复述：树木
14．100-7是多少？
15．辨认：铅笔
16．复述：四十四只石狮子
17．接卡片闭眼睛
（1）
18．用右手拿纸
19．将纸对折
20．放在大腿上
21．说一句完整句子
22．93-7是多少？
23．86-7是多少？
24．79-7是多少？
25．72-7是多少？
26．回忆：皮球
27．回忆：国旗
28．回忆：树木
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29．辨认：手表
（2）
30．按样作图
图样：
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总分：
结论：
评定者：
SPMSQ認知功能量表 (不可代答)
我要問您一些有關記憶性的問題。因即使記憶再好的人，有時也會忘記某些事情，所以請不要見怪。
1. 1.希望受訪老人能儘量回答此一大題，但聾、啞、完全喪失意識者除外。
2. 2.請圈選未能回答的原因： 老人是 (1)聾 (2)啞 (3)完全喪失意識
3. 3.前言不可省略，以利此量表之進行。
4. 4.計分：依問卷上規定計分。
問題 計分
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1.你今年幾歲? _ _ _ 歲
0 1
2.今天是幾年幾月幾日星期幾? 答錯 答對
民國__ __年
0 1
__ __月
0 1
__ __日
0 1
星期 _____
(看月曆說出也算對)
0 1
3.我們這裡是醫院(診所)、活動中心或家裡? 2=自然說出, 1=經提醒後說出 答錯
0 1 2
4.連續減3的心算問題，錯第一次則停止再問，給
予0分，並跳問第5題。
注意：從(2)以後不能告知結果再減3，也就是
說不能問「17減3等於多少?」、「14減3等於
多少?」只能依照問卷題目問受訪者。
答錯 答對
(1)20減掉3等於多少?
0 1
(2)再減3等於多少?
0 1
(3)再減3等於多少?
0 1
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(4)再減3等於多少?
0 1
5請告訴我你的地址。
說出所在地的縣市、鄉鎮、街道中任一項即算對。
0 1
6.您母親姓什麼?
當受訪者很肯定答出就算對。
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7.現任總統是誰?
不知名但會認(如電視)就算對。
0 1
8.上一任總統是誰?
0 1
9.您是什麼時候出生的?
__ __ __ 年
若生肖答對就算對，可得1分。
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__ __ 月
0 1
__ __ 日
0 1