危急值相关病程记录规范书写持续改进案例分析 问题聚焦 患者男，56岁。2011年11月12日2PM因突发头晕恶心面色苍白视物旋转无法站立2小时急症入某医院急诊内科病房。病史：“高血压病史4年，最高达200/160，自服降糖药维持在140/100左右，近一周未服用降糖药；糖尿病史2年，自行注射胰岛素，餐前血糖5.4，近3天未测”。辅助检查：血压150/110，血糖9.4，余正常。初步诊断：头晕待查，Ⅱ型糖尿病，高血压Ⅰ级 诊疗计划：监测血压血糖Bid，完善颅脑MRI等。次日1pm,患者出现右侧肢体活动不灵，上肢肌力4级，下肢2级，左侧正常，巴氏征（＋），左侧鼻唇沟变浅，血压170/120。诊断“脑梗死”，急转神经内科。转入后颅脑MRI显示为脑干梗死，给予降压脱水脑保护呼吸机辅助呼吸等措施，但患者病情持续恶化，入ICU抢救一月后因经济困难自行出院。 医疗事故鉴定意见：违反危急值报告处置制度，延误对超急性脑梗的溶栓处理：入院次日上午9am颅脑MRI发现脑干延髓急性脑梗塞，至1pm患者出现单侧肢体活动受限，病程记录中未记录危急值报告、查看患者、知情告知及处置情况，错失最佳治疗时间；病人管理存在疏忽大意的过失，未尽应尽的谨慎注意观察义务。口服降压药无法控制仍维持高血压状态下，未积极采取其他有效措施，致新的桥脑梗塞灶形成。 由此看来，临床工作中危急值报告、查看患者、知情告知及处置情况在病程记录中及时记录至关重要，加强危急值管理工作中规范危急值相关病程记录书写迫在眉睫。 现状与原因 “危急值 ”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。 我院自2011年12月7日 制定并开始实施《临床“危急值”报告及处理制度》，不断评估、修改及完善信息网络系统，逐渐强化危急值项目管理，努力以及时处置、有效沟通及高效服务为管理目标，不断促进我院危急值管理持续改进。为了解我院目前危急值运行过程中存在问题，汇总自2015年1月份-2016年1月份26份危急值管理检查表，将存在问题出现频率通过柏拉图进行统计分析（见图1）。
0.0%31.7%58.3%81.7%85.0%88.3%91.7%95.0%96.7%98.3%100.0%
0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0%90.0%100.0%0102030405060
图1 2015年度危急值管理检查发现问题分析 目前在我院危急值及时发现、报告、处置流程工作方面已基本完善，但在规范处置及相关病程记录规范书写方面仍存在缺陷。根据危急值检查及运行情况，采用鱼骨图进行危急值相关病程记录书写不规范原因分析（见图2）。
危急值相关病程记录书写不规范
个别科室个别危急值项目发生频率较高、工作量大。未统一本科室危急
值处置规范。
制度、流程中存在不流畅的特殊情况。
未对本科室常见危急值进行汇总总结。
未对本科室常见危急值存在风险进行培训。
在医疗质量检查中危急值病程记录不好监管。
对本科室常见危急值项目处置规范不了解。
对危急值患者处置重视程度不够。对危急值相关病程记录
书写要求不了解。
未针对危急值相关病程记录情况重点监管。
各科室不同危急值项目书写重点不同。
制度层面科室层面
医师层面院级层面
图2 危急值相关病程记录书写不规范原因 针对危急值相关病程记录书写不规范的原因，通过PDCA进行持
续改进。 PDCA循环 P（计划） 一、确立工作目标及整改措施。 通过多途径管理，不断规范危急值相关病程记录书写，加强医患沟通，持续提高我院急危重症患者处理水平。 针对危急值相关病程记录书写不规范的不同层面各种原因制定相关的整改措施（见表-1）。 原因层面 具体原因 整改措施 制度层面 制度、流程中存在不流畅的特殊情况。 发放危急值调查表，了解制度、流程中不流畅情况，及时整改。
个别科室个别危急值项目发生频率较高、工作量大。
统计分析各科室危急值发生频率，及
重点科室频发危急值项目，并查找运行过程中存在问题。
院级层面 未针对危急值相关病程记录情况重点监管。 制定监管计划，对重点科室进行督导。召开危急协调会，重点解决制定、流程中存在问题，各科室需要解决问题及进行年度危急值有效性分析。
在医疗质量检查中危急值病程记录不好监管。 通过“Excel服务器检索数据远程查询系统监管”等方式查找出我院危急值管理重点薄弱环节，进行重点监管。
各科室不同危急值项目书写重点不同。 要求各科室针对高发危急值进行总结、分析、培训。
科室层面 未对本科室常见危急值进行汇总总结。 要求各科室针对高发危急值进行总结、分析、培训。
未统一本科室危急值处置规范。 要求各科室针对本科室高发危急值进行分析、总结，并制定统一处置规范，做到同质化管理。
未对本科室常见危急值存在风险进行培训。
加强本科室“三基“知识培训，针对
本科室高发危急值的风险因素、应急预案、处置规范进行重点培训
医师层面 对危急值相关病程记录书写要求不了解。
通过培训、访谈等方式，加强各级医
师对危急值相关病程记录书写要求的知晓程度。
对本科室常见危急值项目处置规范不了解。
通过培训、访谈等方式，增强各级医
师对本科室高发危急值项目处置规范的知晓程度。
对危急值患者处置重视程度不够。 通过培训、访谈等方式，提高各级医师对危急值项目的处置的敏感性及重视程度。 表-1 针对危急值相关病程记录书写不规范原因的整改措施
二、工作进度：
1.问题查找阶段（2015年01月-2016年 1月）：制作检查表通过“科室自查、医务科医管组定期医疗质量管理督导医务科、通过Excel服务器检索数据远程查询系统监管”等方式查找出我院危急值管理重点薄弱环节。 2.汇总分析阶段（2016年02月-2016年03月）：查找危急值管理中相关病程记录书写不规范的原因分析及整改措施。 3.实施提高阶段（2016年 4月-2016年 5月）：根据整改方案确定进行实施、管理，不断持续改进、提高。 D（实施） 按照工作进度计划安排，逐步实施针对各项危急值相关病程记录书写不规范原因的整改措施，具体各项工作开展情况汇总如下： 一、数据收集、资料汇总分析，查找危急值频发的重点科室、重点项目及危急值相关制度、流程运行过程中存在的不流畅方面。 1. 通过Excel服务器检索我院2015年所有住院患者危急值数据，2015年我院住院患者危急值项目共1662， 危急值高发科室为：血液内科、ICU、肿瘤一区、肾内科、新生儿科及NICU、消化内科、心内一区、肿瘤三区（具体情况见图-3）；危急值高发项目为：白细胞计数＜1.0× 10 9/L、PLT计数﹤20 × 109/L、血清钾﹤2.6mmol/L、血红蛋白﹤50g/L、血清肌酐﹥530μmol/L、成人血糖﹤2.2mmol/L（具体情况见图-4）。 119116
112
98
7876
564544
3937
333232
2929292624
20171514141313
101087
543
11
0.0%
27.3%34.4%41.4%48.1%54.0%58.7%63.3%66.7%69.4%72.0%74.4%76.6%78.6%80.5%82.4%84.2%85.9%87.7%89.2%90.7%91.9%92.9%93.8%94.6%95.5%96.3%97.1%97.7%98.3%98.7%99.2%99.5%99.7%99.9%99.9%100.0%0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0%90.0%100.0%0277554831110813851662
血液内科ICU肿瘤一区肾内科新生儿科+NICU消化内科呼吸内科心内一区肿瘤三区内分泌科感染性疾病科神经内科心内二区肿瘤四区神经外科儿科一区肿瘤二区肝胆外科胃肠外科泌尿外科胸心外科妇科脑血管病科创伤骨科两腺外科产科儿科三区儿科二区关节外科血管外科保健科手足外科五官病区脊柱外科肛肠外科皮肤科 图-3 2015年各科室病房危急值分布情况
0.0%21.2%38.4%52.8%59.8%66.7%72.9%77.6%81.4%84.5%87.6%90.6%93.3%95.9%97.6%98.9%99.9%100.0%
0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0%90.0%100.0%0277554831110813851662
白细胞计数＜1.0PLT计数﹤20血清钾﹤2.6血红蛋白﹤50血清肌酐﹥530成人血糖﹤2.2血清钾﹥6.5血清钠﹤115INR﹥4血清钙﹤1.5新生儿血清总胆红素＞342.2成人血糖﹥22.2动脉血PH值﹤7.15白细胞计数＞60血清钠﹥160血清钙﹥3.5动脉血PH值﹥7.65
图-4 2015年检验科危急值项目分部情况 2.向危急值高发临床科室发放10份危急值调查表，了解制度、流
程中不流畅情况。相关科室反应的危急值运行过程中存在问题：