乙型肝炎病例个案调查表
（其他经血传播的病毒性肝炎）
1.一般情况
1.1姓名：______________
1.2身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3出生日期：_______年_______月________日□□□□□□□□（如出生日期不详，实足年龄____岁______月_____天□□□□□□1.4性别：（1）男（2）女； 1..5职业：□□（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）医务人员（6）餐饮业（7）商业服务（8）工人（9）民工（10）农民（11）牧民（12）渔（船）民（13）干部职员（14）保育保姆（15）离退人员（16）家务待业（17）其他____ 1.6文化程度
（1）学龄前儿童（2）小学（3）初中（4）高中或中专（5）大学及以上（6）文盲（7）不详
1.7现居住地或工作学习单位：________镇（街道）_________村（社区）_______________ 联系电话____________ 1.8家长或监护人姓名：______________ 1.9病人属于
（1）本县区（2）本市其他县区（3）本省其他地市（4）外省（5）港澳台（6）外籍
1.10病例分类
（1）疑似病例（2）临床诊断病例（3）实验室确诊病例□1.11发病日期：_________年______月_____日□□□□□□□□1.12初诊日期：_________年______月_____日□□□□□□□□1.13初诊单位：_________________________ 1.14初诊病名：_________________ 1.15确诊日期：_________年______月_____日□□□□□□□□1.16确诊单位：_______________________
1.17入院日期：_________年______月_____日□□□□□□□□1.18住院单位：_______________________
1.19出院日期：_________年______月_____日□□□□□□□□1.20乙肝疫苗接种史：（1）有（2）无（3）不详□1.21乙肝疫苗接种时间：第1针______年______月□□□□□□
第2针______年______月□□□□□□
第3针______年______月□□□□□□2.主要临床表现
2.1乏力：①有②无③不详□ 2.2持续天数：_______天□□□2.3食欲减退：①有②无□ 2.4恶心：①有②无□2.5皮肤或巩膜黄染：①有②无□ 2.6尿黄：①有②无□2.7触痛或叩痛：①有②无③不详□ 2.8肝肿大：①有②无③不详□
2.9其他症状体症：_____________________________________________________________
3.流行病学调查
3.1发病1个月至半年内是否患过其他疾病：（1）有（2）无□如患过其他疾病，记录病名：________________
3.2发病1个月至半年内是否住院：（1）有（2）无□住院时间：______年______月_______日□□□□□□出院时间：______年______月_______日□□□□□□医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级□住院科室：（1）内科（2）外科（3）妇产科（4）小儿科（5）传染科（6）其他□3.3有无手术史：（1）有（2）无□何种手术：_____________ 手术时间：______年______月_______日□□□□□□手术单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级□3.4有无受血史：（1）有（2）无□受血次数：________次□□累计受血量：_______毫升受血起止时间：____年____月____日至___年____月____日医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级□3.5有无献血史：（1）有（2）无□献血次数：________次□献血单位：_________________________ 献血类型：（1）献全血（2）献血浆（3）两者均献□3.6静脉输液：（1）有（2）无□医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体）□3.7有无针灸治疗：（1）有（2）无□医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体）□3.8肌肉、静脉注射：（1）有（2）无□一次性注射器：（1）有（2）无（3）不详□一人一针一管：（1）有（2）无（3）不详□医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体）□3.9有无拔牙：（1）有（2）无□拔牙次数：_______次□□拔牙时间：______年______月_______日□□□□□□拔牙单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体）□3.10家庭内乙肝病人或乙肝病毒携带者：（1）有（2）无（3）不详□与患者关系：（1）父子（女）（2）母子（女）（3）兄弟姐妹（4）其他□3.11共用牙刷：（1）有（2）无□3.12共用刷牙杯：（1）有（2）无□本次就诊单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村级□
4.实验室检查结果
4.1肝功能（1）正常（2）异常______IU/L （3）未做□4.2乙肝病毒感染标志：（1）HbsAg 阳性（2）HbeAg阳性（3）抗-HBc阳性
（4）未检测□
4.3其他________________________________________________________________
5.调查小结
调查者单位：________________________ 调查者：____________________________ 审查者：____________________________ 调查时间：_______年_____月________日。