社区获得性肺炎病原体




肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌－－典型病 原体； 肺炎支原体、肺炎衣原体、军团杆菌－－非典型肺炎， 呼吸道传染；家庭和医院聚集现象，有比较强的传染 力； SARS流行及人禽流感疫情使我们对病毒性肺炎日益 重视； 肺炎病原体日趋复杂化。混合性感染使临床表现多样 化，往往导致了初次治疗的失败；阴性杆菌如肺炎克 雷白、绿脓杆菌等在CAP中发病率增加；真菌、抗酸 杆菌感染也可引起临床肺炎；非感染因素可致肺损伤。
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细菌性肺炎动态变化
• 男 17岁 发热，咳嗽，咳痰1周
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• 7天后，病变部分吸收
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• 42天后，病变完全吸收
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小叶肺炎
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军团菌肺炎－早期
早期:肺野外围部出现斑片状阴影，多累 及一个肺叶。 少数病例早期出现双侧病变。 阴影可位于肺野上部或下部。
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急性军团杆菌肺炎 图A：右上叶均匀实变影
确诊：呼吸道分泌物、血、肺组织病原学检查


细菌学检查：痰涂片与培养 非典型病原体检查：双份血清 病毒学检查：血清学、培养 病理学：真菌性肺炎
不明原因肺炎病例



同时具备以下4条不能做出明确诊断的肺炎 病例： ①发热（腋下体温≥38℃）； ②具有肺炎影像学特征； ③发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细 胞分类计数减少； ④经规范抗菌药物治疗3～5天后，病情无明显 改善或呈进行性加重。
图B：2天后病变恶化
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军团菌肺炎－－进展期
进展后 : 引起整个肺叶实变，并可累及其他肺叶， 约半数病例病变发展到对侧，有的病例片状阴 影在两肺弥漫性分布。偶可出现空洞，约 50 ％患者出现少量胸腔积液。 治疗后:经适当的药物治疗发病2周内病变明显吸 收。
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例2
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病毒性肺炎
病变初期: 一般可仅见肺纹理增重，模糊。 病变进展: 斑片或大片状阴影，呈单发或多发，或两肺弥漫分布。 阴影多为磨玻璃密度，也可进展为肺泡实变影像。 由于细小支气管炎症性狭窄，发生两肺弥漫性肺 气肿。
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支原体肺炎（非典型肺炎）
局限或广泛的片状 模糊影像， 常为磨玻璃密度， 也可为肺实变密 度， 可按或不按肺叶及 肺段分布。
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2天后，病变进展，为磨砂玻璃影
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4天后，病变吸 收 血清检查证实为 支原体肺炎
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人禽流感肺炎X线表现
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3天后复查病变进展迅速
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SARS X线表现
人禽流感诊疗方案－治疗（ 2005版修订版）



（1）隔离 （2）对症 （3）抗病毒：奥司他韦（达菲）、金刚烷胺、 （4）中药 （5）支持治疗及防治并发症 （6）危重患者 （7）出院标准：具备以下条件7天以上①体温 正常②症状消失③X片病灶明显吸收
目的


加强不明原因肺炎病例的监测、排查和疫情处 理的规范管理； 及时发现SARS； 及时发现其它以肺炎为主要临床表现的聚集性 呼吸道传染病。
不明原因肺炎

Unexplained Pneumonia UP 不明原因肺炎不等于传染病 认识的鉴别诊断


具有流感样症状的疾病：流感、普通感冒 经典非典型肺炎：军团病、支原体衣原体肺炎 病毒性肺炎：SARS、人禽流感病毒肺炎、 RSV病毒肺炎、其它病毒肺炎 其它具有传染性的肺炎：炭疽、鼠疫 非感染性肺炎：急性间质性肺炎、肺血管炎、 过敏性肺炎
大叶性肺炎
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肺段实变
SARS预警指标



符合以下情况之一的不明原因肺炎病例可定为 SARS预警病例： （1）地市专家会诊不能排除SARS （2）两例以上有可疑流行病学联系的 （3）重点人群发生：医务人员、研究人员、 接触动物人员 （4）死亡病例
人禽流感预警病例



符合以下情况之一的不明原因肺炎病例可定为 人禽流感预警病例 （1）接触禽类人员 （2）可能暴露于禽流感病毒或潜在性材料人 员中发病 （3）已排除SARS的不明原因的肺炎病例死 亡
聚集性不明原因肺炎病例


两周内发生的有流行病学相关性的2例或2例以 上的不明原因肺炎病例 有流行病学相关性是指病例发病前曾经共同居 住、生活、工作、暴露于同一环境，或有过密 切接触，或疾病控制专业人员认为有流行病学 相关性的其它情况，具体判断需由临床医务人 员在接诊过程中详细询问病例的流行病学史， 或由疾病控制专业人员经详细的流行病学调查 后予以判断
规范治疗建议


单用：肺炎链球菌 广谱B－内酰胺类抗生素＋大环内酯类 对入ICU患者若无绿脓杆菌感染危险者，推荐 使用广谱B－内酰胺类＋阿奇霉素或喹诺酮类 一旦诊断为CAP，即给予以上规范抗生素治疗， 在3－5天内观察疗效。
无效或病情进展的患者应考虑的特殊情况

器官移植后 长期用激素 化疗

社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺 实质(含广义的肺间质)炎症，包括具有明确潜 伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发 病的肺炎。
CAP的临床诊断依据



1. 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现 脓性痰，伴或不伴有胸痛； 2. 发热或者体温不升； 3. 肺实变体征和/或湿性罗音； 4. 外周血白细胞＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移； 5. 胸部X线显示片状、斑片状浸润性阴影或间质改变，伴或不伴有 胸腔积液。 以上1～4项中任何一项加第5项，除肺结核、肺部肿瘤、非感染性 肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、 肺血管炎外等可建立肺炎的临床诊断。
不明原因肺炎诊治标准及 诊疗规范
内 容


不明原因肺炎的概念 不明原因肺炎的鉴别诊断 不明原因肺炎的诊断标准 不明原因肺炎的处理原则
不明原因肺炎的定义


①发热（腋下体温≥38℃）； ②具有肺炎影像学特征； ③发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细 胞分类计数减少； ④经规范抗菌药物治疗3～5天后，病情无明显 改善或呈进行性加重。
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肺水肿
肺泡性肺水肿 胸片上可表现为呈中心分布的蝶翼状实变阴影
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肺炎诊断注意事项





流行病学：特殊职业暴露（动物接触、病原学研究）、传染或被 传染、聚集性发病、特殊地域 既往史与个人史：用免疫抑制剂者，如进行化疗、抗移植排斥治 疗等，应考虑少见病原体可能，如巨细胞病毒、卡氏肺囊虫病等 症状：卡他症状、痰量及性状 体格检查：肺部罗音、皮疹、淋巴结等 WBC计数和分类 影像学特征：晕症、脓胸、脓肿 痰涂片：WBC种类、G染色、特殊病原染色 病情严重程度、进展速度、多脏器衰竭 抗生素疗效
包括UP在内的社区感染特点





半数以上的临床肺炎病原体不能明确。社区获得性肺 炎病原体检出率仅为48.5%。因此仍有部分病例靠临 床诊断性治疗推断病原体可能； 抗生素耐药率上升； 非典型肺炎及阴性杆菌肺炎发病日益增加，传染性强； 免疫损害宿主增加。病毒、真菌、结核及混合感染发 病增加； UP的病因学复杂－－恶性传染病、常见病原体引起 的不典型肺炎