专业工长：
项目专业质量检查员：
年月日
监理单位
验收结论
专业监理工程师：
年月日
单位（子单位）
工程名称
岳家湖世纪城购物中心A区
分部（子分部）
工程名称
地基与基础/
地下防水
分项工程名称
卷材防水
施工单位
福建省中马建设工程有限公司
项目负责人
陈忠勤
检验批容量
分包单位
分包单位项目
负责人
检验批部位
A-10/A-25轴底板垫层卷材防水
施工依据
《地下工程防水技术规范》GB50108-2008
验收依据
12-4模板工程验收记录
施工单位：福建省中马建设工程有限公司
工程名称：岳家湖世纪城验收部位：
序号
验收项目
技术要求
检测数据
验收结果
1
施工方
案与技
术交底
应根据施工结构技术性编制有针对性安全措施的施工方案，报经公司技术部门、监理部门审批并向作业班组进行书面技术交底。
2
材质要求
钢模板及其支撑的材质应符合《普通碳素钢钢号和一般技术条件》（GB700-79）中的3号钢标准，定型钢模、钢管必须有出厂检验合格证。
第4.3.17条
3
/
3
抽查3处，合格3处
100%
2
采用外防外贴法铺贴卷材
防水层时，立面卷材接槎的搭接宽度，且上层卷材应盖过下层卷材
第4.3.18条
3
/
3
抽查3处，合格3处
100%
3
侧墙卷材防水层的保护层
第4.3.19条
/
4
卷材搭接宽度
-10mm
3
/
3
抽查3处，合格3处
100%
施工单位
检查结果
主控项目全部合格，一般项目满足规范规定要求
安全员：
日期：
监
理
单
位
验收人员：
注：检查结果应予量化填写。
12-11安全防护设施验收记录
施工单位：福建省中马建设工程有限公司
工程名称：岳家湖世纪城验收部位：
序号
验收项目
技术要求
验收结果
1
安全帽
安全帽应符合GB2811-2007标准的产品，不得使用缺衬、缺带及破损的安全帽。生产厂家应获得生产许可证和产品检验合格证。
7
阳台、楼板屋面等临边防护
阳台、楼板、屋面等临边应设置1.2米和60厘米两道水平杆，并在立杆里侧用密目式安全网封闭，防护设施与建筑物应固定连接。
验结论意见
施
工
单
位
项目经理：
技术负责人：
施工负责人：
安全员：
安装负责人：
日期：
监
理
单
位
验收人员：
日期：
注：检查结果应予量化填写。
卷材防水层检验批质量验收记录
木模板及其支撑的材质应符合《木结构工程施工验收规范》（GBJ206）中的承重结构选材标准，材质不应低于Ⅲ等；且不得使用腐朽折裂、变形、枯节的木材。
3
支撑系统
支撑系统应根据实际荷载进行计算设计
结构表面外露者，不得超过其跨度的1/400
结构有吊顶隐蔽者，不得超过其跨度的1/250
支架的压缩变形值，为相应结构计算跨度的1/1000
木模应支撑在坚实的地基上，立柱底部应设木垫板，不得使用其它易碎材料
立杆的间距和纵、横向拉结应符合设计要求
4
模板安装
模板安装必须按模板的施工方案进行，严禁任意变动
支模应按工序进行，模板未固定前，不得进行下道工序
支设4米以上的立柱模板和梁模板时，应设置作业平台
验收结论意见
验收人员
项目经理：
技术负责人：
施工负责人：
《地下防水工程质量验收规范》
GB 50208-2011
主控项目
验收项目
设计要求及
规范规定
最小/实际
抽样数量
检查记录
检查结果
1
卷材防水层所用卷材及其配套材料
第4.3.15条
/
符合要求
合格
2
卷材防水层在转角处、变形缝、施工缝、穿墙管等部位做法
第4.3.16条
3
/
3
抽查3处，合格3处
合格
一般项目
1
卷材防水层的搭接缝
2
安全网
安全网GB5725-2009必须有产品生产许可证和质量合格证及建筑安全监督管理部门发放的准用证。
3
安全带
安全带应使用符合GB6095-2009标准的产品，生产厂家须获得生产许可证。
4
楼梯口、
电梯井口防护
楼梯口设置1.2米高防护栏杆和30厘米高踢脚杆，杆件里侧挂密目式安全网，电梯井口设置1.2米-1.5米高防护棚门，其中底部18厘米为踢脚板，电梯井内自二层楼面起不超过二层（不大于10米）拉设一道平网，防护设施定型化、工具化，牢固可靠。
5
预留洞口、坑井防护
1.5M2以内的预留洞口、坑井须用固定盖板防护，1.5M2以上的洞口四周设18厘米高踢脚杆和60厘米、1.2米两道水平杆，杆件里侧用密目式安全网围护，洞口张挂水平安全网，防护设施应形成定型化、工具化。
6
通道口
防护
进料（人）通道口、进出建筑物主体通道口和场地内、外道路中心线与建筑（或外架）边缘距离分别小于5米和7.5米的通道应搭设双层防护棚，各类防护棚应有单独的支撑系统，不得悬挑在外架上。