急诊留观病历书写制度-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
急诊留观病历书写制度
一、急诊病历（包括留观病历）书写简明扼要，重点突出、及时、
准确、字迹清楚，不得涂改。

二、急诊病历书写要求
（一）急诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，书写每项医嘱，治疗以及病程记录时间均要具体到分钟。

（二）体格检查部位要全面仔细，又要重点突出，并及时记录。

大致包括：
1.要有全身一般状况及生命体征记录。

2.心律不齐病人应至少听一分钟心率后再记录。

3.疑脑部病变时，应有神志、呼吸、瞳孔、颈项反射等
记录。

4.心、肺、腹部、生命体征等，应写具体数据或内容，
不能以”正常“替代。

5.急腹症病人要记录腹痛时间、性质、有无包块及腹膜
刺激征等情况。

6.女性腹痛病人要有月经史记录，必要时请妇产科会
诊。

（三）请求他科会诊，应将会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚，被邀请的会诊医师应在请求会诊医师应在请求会
诊的病历上填写检查所。

三、留观24小时以上的必须书写留观期间的观察记录，同时作好护理记录，随时记录病情及处理经过。