澳大利亚麻醉死亡率调查结果
60、70、80和90年代麻醉死亡率分别为： 1／0.55万、1／1万、1／2.6万和1/4万
麻醉死亡病例中，20％属低危病人
药物逾量 准备不足 选择错误 救治不力
1999年日本麻醉学会调查结果
774所医院（60.3%回答） 793,840例麻醉 术中心脏骤停发生率6.53/10,000 麻醉原因12%，术前并发症原因42.9% 术中病理心梗等22%，外科原因21.5%
麻醉后成了植物人
失误 作 操 本 基
防范与教训
非困难插管,过分自信,监测不力,后果严重
例1插管后未观察胸廊起伏,听呼吸音,发现太晚 例2插管后呼吸音可，多次确认无误，发现太晚
误入食道不易及早发现，因诱导过度供氧，缺氧发生迟 均无呼末CO2 监测
失误 作 操 本 基
防范与教训
过于自信“看清”声门，视觉偏差 尖端刚进声门，退喉镜时将导管带出
常 异 物 药
5、异丙酚麻醉异常现象
例2某女(61kg) ，人工流时 缓推异丙酚100mg+芬0.05mg (5min)。2min后出现恶心、躁 动、头后仰，四肢痉挛、牙关 紧闭呼吸暂停。面罩给氧、安 定和地米各10mg，1min后恢 复，术后无异常
常 异 物 药
异丙酚麻醉异常现象
例3 7(21kg)，全麻腮腺肿物切 除，静注异丙酚35mg时，SPO2 下降81%，给潘库溴铵1.5mg，面 罩给氧，SPO2上升87%，再给 异15mg，SPO2下降72%，心 率147/分， BP58/32,喉鸣及三凹 症，插管控制呼吸，喉水肿及全 身红斑。地米及抗过敏，6min 后SPO296%，术后无异常
臂丛
硬膜外麻醉
臂丛
局麻药中毒
无抢救设备和药品，麻醉机！！！
麻醉失误的原因(2) 血的教训
麻醉选择不当
时机不当：容量、酸碱电解质失衡未纠正 重要脏器功能障碍未改善、 心梗后6个月内择期手术 婴幼儿呼吸系统感染未控制
方法不当：严重休克病人行椎管内阻滞 疑有气管插管困难行快速诱导
药物不当：哮喘病人应用致组胺释放药 休克病人应用丙泊酚
� 延长诱导时，分次小剂量注射 � 提前预防，利多卡因或小剂量艾斯洛尔 � 诱导后一过性低BP，不急于处理，插管回升 � 复合用药维持麻醉平稳，切不可浅，增加应急
失误 作 操 本 基
4、颌外术后拔管后危象
例1 53岁，全麻下舌癌、口 底、颌颈联合根治及皮瓣移植， 诱导插管顺利，静吸麻醉平稳， 手术8h，术毕完全清醒拔 管，5min后吸气困难，三凹症， 青紫，托下颌、面罩无效，SPO2
优先消除意识 创造良好语言的手术环境
采取综合措施降低全麻知晓发生率
1089麻醉意外血的教训
血的教训
原因
例数
查房不实 223 经验不足 409 处理不力 131 人为失误 106 不可预知 220
百分比%
20.5 37.6 12.1 9.7 20.1
血的教训
麻醉失误的原因(1)
麻醉准备不充分 条件不具备：
全年有数万例病人要遭遇到全麻知晓伤害
晓 知 麻 全
启示与教训
�全麻知晓的原因
术中全麻深度浅 术中全麻深度的连续性不够 全麻期间相对浅镇静、深镇痛和深肌松 缺乏监测全麻深度的客观指标
晓 知 麻 全
启示与教训
全麻知晓的预防和处理
合理的术前用药 足够的诱导剂量
西安维医持院稳定就的有麻醉因深知度晓而发生医纠纷
重新插管,充分供氧,阿托 品、副肾、地米、1h 死亡
失误 作 操 本 基
气管导管误入食道
例2，62岁，胃切除，全麻下插 管顺利，呼吸音可，5min后BP 65/45,P50/分，阿托品、麻黄素、 地米、异丙肾 、反复用药无效, P9次/分,BP为0.提出误入食道,果 然声门大开,重新插入,约1min BP90/60,P153/分
判断指标:
目视、听诊、呼末CO2
千万不能过分自信,草介人命,责任重于泰山
失误 作 操 本 基
3、老年人麻醉意外教训
例1，69岁，阑尾切除，高冠 心16年，长期服多种降压药，BP 140/90。硬外差，切皮时痛，BP 波动210-190/130-112,强化+局 麻下完成手术。术中BP一直很 高，未控制，术毕神志不清，浅 昏迷，口右偏，左肢瘫痪，CT脑 出血
用人不当：………..
麻醉失误的原因(3) 血的教训
麻醉操作失误
气管插管误入食道，一侧支气管 硬膜外导管置入硬膜下或蛛网膜下腔
广泛硬膜下阻滞或全脊麻 局麻药注入血管中毒 臂丛阻滞致全脊麻 手术因素――反射、气栓、脂肪栓 操作损伤：牙齿、脊神经
麻醉失误的原因(4) 血的教训
学理论，实践、千变万化现象和意外吸取经验
失误 作 操 本 基
1、插管导致损伤
例1，全麻颈部肿瘤切除，常
规快诱导，置喉镜发现张口
小，头后仰差，声门无法显
示，反复试插失败。面罩阻力
大，紫绀，SPO2降
至75%，HR152/分，口内新鲜
出血，软腭3cm撕裂伤
择期盲探插管成功
失误 作 操 本 基
1、插管导致损伤
�例2，插管时已发现声门有一肿物，应 请专科会诊或切除，或术后气管切开，虽 告之，但未采取有效措施
人命关天，关键时应坚持原则
常 异 物 药
5、异丙酚麻醉异常现象
例1 某女(59kg)，人流时 缓推异丙酚160mg(6min), 出现面色潮红及荨麻疹， 心率与血压正常，应用地 米、葡萄糖酸钙静注后好 转，无异常
为73口%咽腔弥漫水肿，插管失败，死亡
失误 作 操 本 基
胆囊术后拔管危象
例2 53岁，全麻醉下胆囊切除，插管时发现声门 处有一带蒂（23cm)肿物，移动后插入导管，术中 顺利，术毕清醒，VT 400ml,自主呼吸SPO2为98%， 拔管后“打鼾”三凹症，托下颌好转，口唇发绀，面 罩阻力大
失误 作 操 本 基
防范与教训
喉镜进出口腔基本原则:
镜柄先贴近胸壁,镜片紧贴舌体曲度延伸 显露声门并非用力越大越好,注意腕力 保护门齿,不以门齿为力支点
失误 作 操 本 基
2、导管误入食道
例1，45岁，子宫肌瘤,硬外肌 松差改全麻,常规诱导,声门显露 好,插管顺利,10分钟时,血暗,BP 为0,副肾、多巴胺、心外按压、 呼吸音无,怀疑进食道
医疗安全
并
不
安
全
二十一世纪全球医学界关注的焦点！
美国医学研究所估计
98,000/ 年死于医疗失误 4%住院病人经历1次医疗差错 麻醉原因占一定比例
美国高度围术期麻醉安全
成立麻醉安全和管理委员会 增加麻醉安全研究基金
召开病麻人醉安安全全国是际麻国醉内永研恒讨的会主题
不断更新麻醉操指南与标准 建立麻醉失误报告体系
陕西麻醉 学会
围术期麻醉意外分析及典型案例
Analysis of Anesthesia Accident and Typical Case
徐礼鲜 第四军医大学口腔医院
我们身边的麻醉意外
麻醉意外缺氧性脑病 麻醉意外脑萎缩
麻醉意外至残
麻醉意外至死 麻醉意外至昏谜 人流麻醉意外死亡
医学界的重点问题
手
术
次日查房，讲述摘除眼球情况，开睑器开眼后，看 到无影灯非常亮，医生脸清楚，10min后突然一黑什 么也看不到（摘掉眼球），真程度令人惊讶
得知肿瘤，失去信心，不久离开人世
晓 知 麻 全
全麻知晓的危害
例2 某男，全麻结肠癌切除，硫、芬、潘诱导插管顺利,普 卡复合液和安氟醚。开腹时心率121/分，血压187/105,考虑 加深麻醉，术后清醒回病房
多次插管失败，死亡
失误 作 操 本 基
启示与教训
�口腔手术拔管前，注意再梗阻，如填塞纱条、明 胶海绵、修复组织、创口水肿、破碎组织及分泌 物均导致梗阻
拔管前,专填塞纱条、评估再梗阻可能，梗阻后， 积极寻找原因，同时托下颌，口 咽导管，面罩给 氧，必要时插管或切开
失误 作 操 本 基
启示与教训
年人麻醉 老
防范与教训
心衰和肺水肿原因：
�插管易诱发心律失常和高血压，心衰和肺水肿 �高BP诱导后下降，用升压药，在高BP基础上插
管，BP急剧上升和心率快，心耗氧增加，诱发心律 失常，又因麻醉浅，切皮加重心肌耗氧，最终致心 衰与肺水肿
年人麻醉 老
防范与教训
�高冠心，维持诱导期间血流动力学平稳十分重要
年人麻醉 老ຫໍສະໝຸດ 防范与教训 高血压控制不力，应急诱发脑出血（常见） 硬外和局麻不好，血压升高未控制脑出血
教训：高血压术前应调整近正常，术中麻醉完善， 硬外不佳及早改全麻，不可勉强
小手术不等于小麻醉
年人麻醉 老
老年人麻醉意外教训
例4，73岁， 全麻胆囊切除，高冠心20 年，BP170/100。常规诱导（硫、司、氟芬） 后BP80/50，麻15mg，多2mg，BP回升160/100，插管 后BP200/120，伴室速，给利、心律平后恢复， BP160/100，切皮时BP180/120，再室速， BP 80/50， 给肾、多、阿10分后恢复，HR120次/分，吸阻力大， 湿罗音，粉红泡沫痰，给吗啡、速尿和正压通气，8h 后好转
死亡率评价临床麻醉工作的重要指标
麻醉意外易发因素
诱导期
恢复期
急诊病人 特殊病人
50年代
医疗责任心
科室整体水平（设备、管理、素质）
何为麻醉意外、教训？
意外是指临床麻醉中因主、客、
人为或非人为因素所致不良后果 教训从意外中得到应该引以为戒 东西，告戒以后如何避免
从战争中学 习战争!!
例2，38岁，全麻下右下肺肿 瘤切除，硫、芬和司诱导，置 喉镜见声门1/5，用力后有落空 感和响声，由高资医生顺利插 入导管