冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识（2017）随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。

据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。

冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。

认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。

本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。

一、术前评估（一）心血管事件风险评估1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。

该风险与外科手术类型（表1）和患者体能状态(图1)有关。

在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程(图2,表2)，其基本原理概述在本共识中。

该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。

这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。

表1.美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC / AHA)指南摘要：非心脏手术的心脏风险分级惠凤燈[主龄心血管不良事井(Major Adverse C ardio\ ascular Even(s f MACE〉通常大于5%].'主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)(主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。

*术前一般不需要进一步的心脏检测。

门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。

各种活动能■需要的怙测值1N1ET能舌翳顾自己？能普吃饭、穿衣或便用卫生间？能否室内散步？14MI L T S 能自在爭路上^3. 2-4.触m h的速度行邃1 离区？腿吉在家更干轻咅如吸尘、洗庫？能否圭一段楼林或爬上小山坡？•熊否以反4E h胸速变在旺地行圭？能否短距离跑步？1能否在家里干倉活，如接地板、提重物或搬陵家具¥能舌迢当谥行誤尿活也如总足夫球、怯箕球、跳埒、网球双打、棒球或足球？>10METs 髓香参与剧烈迳动，如游泳、网珠单打、足球、獲竦或滑宵？图1欧洲心脏病学会（ESC与欧洲麻醉学会（ESA指南摘要:患者体能状态（functional capacity , FC 评估ESC/ESA新指南明确提出评估患者FC是围术期心血管事件风险评估的重要一步，常借助代谢当量（metabolic equivale nt ，METS 进行FC的评估熔舀tfiflt 購外科手术風 盼评it 国* >fl UACf 的凤臨t^-fl! 3>覆高凤弗(M%) t^»5)图2冠心病患者围术期心脏评估及处理流程(颜色对应于表2中的推荐等级)rfi-H 0 t»a>布<d先项世一爭的卷童< lib! 播GDMTifi 行手眾臥It 比淌疔輩馬r 如无&JAJT.时症治疗I «姑鑒和 自社心耨戒冠心牠危瞪 因豪抖拟斤手^mr<!TK L >四詁 E L * filSH 手*天戒退一审啊董<1^1袪翌GDXCF 审fj 心駐撕字评曲并开對茹f 手术(>H3MFT>、E li t lSW^ t Q4METC步骤1:对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术的患者，首先评估手术的紧急性。

如果情况紧急，需先明确有可能影响围术期管理的临床危险因素，然后在合理的监测和治疗下进行手术。

步骤2:如果手术较紧急或为择期手术，首先需明确患者是否有急性冠脉综合征；如果有，则根据不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死的临床实践指南进行指南导向的药物治疗(guideline-directed medical therapy步骤3:如果患者有冠心病的危险因素，但病情稳定，则需结合非心脏手术的心脏风险分级评估围术期主要心血管不良事件（MACE）（见表1）。

比如，对于低风险的手术（眼科手术），即使合并多种危险因素，患者的MAC风险仍然较低；而对行大血管手术的患者，即使合并较少的危险因素也可能使MACE勺风险升高。

步骤4:如果患者出现MACE的风险较低（＜1% （见表1）,无需进一步检测，患者可以开始手术。

步骤5:如果患者出现MACE的风险较高（见表1）,则需要评估患者体能状态（FC）（见图1）,如果患者具有中度、较好或优秀的FC （＞4METS,无需进一步评估即可进行手术。

步骤6:如果患者FC较差（v 4MET y或未知，临床医师应咨询患者和围术期团队，以明确进一步的检测是否会影响患者手术决策和围术期管理［如选择原来的手术或术前需要接受冠脉搭桥手术（cor on ary artery bypass graft , CAGB）或经皮冠脉介入手术，GDM)（percutaneous coronary intervention , PCI ）的治疗］。

如果有影响，可行药物负荷试验。

对于FC未知的患者，也可行运动负荷试验。

如果负荷试验结果异常，可根据结果的异常程度，考虑冠状动脉造影和血运重建手术；之后患者可在GDMT下进行手术，也可考虑替代治疗，如无创治疗（如癌症的射频治疗）或对症治疗。

如果负荷试验结果正常，可根据GDMT进行手术。

步骤7:如果检测不影响患者手术决策和围术期管理，可按GDMT进行手术或考虑替代治疗，如无创治疗（如癌症的射频治疗）或对症表2美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC AHA 指南摘要：推荐分级与证据水平具有B 或C 级证据的建议并不意味着该建议权重较轻。

指南中涉 及的许多重要的临床问题并不适合开展临床试验。

虽然随机试验不可 行，但是可能存在一个非常明确的临床共识， 认为某个特定的测试或 治疗是有用的或有效的。

可从临床试验或登记处获得有关不同亚群的有用性 /有效性的数 据，如性别、年龄、糖尿病史、既往有心肌梗死史、心力衰竭史和先 前服用阿司匹林史。

比较有效的建议（I 级和H 级；证据等级 A 和B ），研究支持对治疗方法的直接比较。

2. 高心脏风险 当患者处于围术期心血管事件的高风险状态 （表1），建议请心脏病专家在术前和术后的医疗管理中紧急会诊。

3. 紧急或急诊手术 无论冠状动脉疾病的严重程治疗 1騷13倾 乖皿凤陞ES-Eit 应逢禎行/总後胃長宜卡目怵的対外 W 区执廿的柚童AtHJW I 君連广违耳存拥册号芫可以考怅幀仃罚植査/质疗 | ■枢#锻忖?5我泄 ・n 葯悼冃丄诃启香船 疗蚩百冏的/育薮韦斤応口用的』百对萨 M •曾一些井闫于参厉罷 •昶幷拭迂据耒自wi'k^皿眩说c-s 力|吐寸Eetp 劳柏 ■不最砒说啊8■勒打 疗看和脣建 •卷8拈总自于拂箱随项 |恪廉進程卓w«曲昕的 怛7•頁抽•運堆 ■拒聘邃岀亩电漕■村哼貞物干復唸百珀 疗僅卉用灯藏-STT W H fflavit 也的 的 ■晳一苣衆m 于《K -醴 于!1个轨试蛀或乩啟机岬轉 腿tn 减建益扛朗兀曲坯评恬的适按|眨穴 ■不H 纤苗说睜密抽商,聘 疗有副啣隸 ^r^.g?s 于0吓随呱 试型苹界陽机酬罠的胡淨■仅咅球歧氐‘匹时 亍咒肋理打占 ata定常匸 行*匕\ : ■■ PMD1in fe H7 H"- r& ”.：厲叮? £■巴*弓或沪Ifh 5 V 丁丁竹呂或眉下.土 自用的丿有敗的』有益 町以专iS 六誣咱&卍.瞪占八自补星 吉有用/DK! 推划赠示沽MrHtat A1：:,tlhJ B 泊打*耳口比市I7・tt 先进t? T4fc» 不師 不应刪If 血于F无罔歆/无苣舸无 an有HA 屏评値•匚可业:巧讪讦.：： ■If **![阿亍破咗强以 巾斤的 ” ■■ ►■:■: ■■ ■-&•-.■可舟JB 的审审共垃.眾勺萨氏或沪理杯唯 A 9昂人事评拮・St 悔玉乐予梦孑31呗惟 »曲若询!i 査我泊 疗芒列用的/TT 彭 池悟 7 *.* 卜 “L _度如何，需要行紧急或急诊手术的缺血性心脏病患者与进行择期手术的患者相比，心血管不良事件的风险更高。

4.近期心肌梗死或不稳定型心绞痛近期心肌梗死（Ml）（过去四周）以及不稳定或严重心绞痛患者围术期心血管事件风险极高。

如果手术不可避免（例如紧急或急诊手术），以预防、监测和治疗心肌缺血作为麻醉目标尤为重要（见后面的“麻醉目标”章节）。

尽管尚无随机试验支持这项建议，ACC / AHA指南建议新发心肌梗死的患者需等待4到6周后行择期非心脏手术。

对于某些不稳定或严重心绞痛的患者，心脏病专家推荐在非心脏手术之前完成冠脉血运重建（见图2）。

5.近期做过经皮冠状动脉介入治疗有近期经皮冠状动脉支架植入治疗（PCI）史的患者如果在6周内进行非心脏手术，心血管不良事件风险增加（如心肌梗死、死亡、支架内血栓形成以及需要再次紧急血运重建手术）。

这一风险主要与在手术诱发的高凝状态下过早停止双重抗血小板治疗有关（即阿司匹林加上P2Y12受体阻断剂，如氯吡格雷、普拉格雷或替卡格雷）。

（1）择期非心脏手术建议延迟至PCI术后至少6个月进行，最好一年，以便不间断双重抗血小板治疗（尤其是药物洗脱支架）。

（2）既往PCI患者行择期非心脏手术的时机对球囊扩张及植入裸金属支架（BMS的患者，择期非心脏手术应分别延迟14 d和30d ;对植入药物洗脱支架（DES的患者，择期非心脏手术最好延迟至1年后。

对需要行非心脏手术的患者，临床医师需要共同决定及权衡停止或继续抗血小板治疗和手术的相对风险。

如果药物涂层支架植入后手术延迟的风险大于预期缺血或支架内血栓形成的风险，择期非心脏手术可考虑延迟180 d。

对于围术期需要停止双联抗血小板的患者，裸金属支架植入30 d 内、药物洗脱支架植入12个月之内不推荐行择期非心脏手术；对于围术期需要停止阿司匹林的患者，不推荐球囊扩张后14d内择期非心脏手术。

近期服用抗血小板药物的患者，如需要非常紧急或急诊手术，如果在手术中或手术后发生大量出血，则可能需要输注血小板。

但是，不建议基于预防目的而提前预定或输注血小板。

其他关于近期接受过PCI治疗的患者麻醉管理与稳定型缺血性心脏病患者的管理相似（见后面的“麻醉目标”）。