大理州中医医院
外院专家会诊邀请函
医院：
为使患者得到及时、准确的诊断及治疗，特邀请贵院专家到我院为患者会诊。
邀请
专家
□指定专家；□被邀医院推荐。若为指定专家，专家信息为：
科室
姓名
专业
职称
若指定专家不能出诊，同意由被邀医院推荐专家：□是；□否
患者病情摘要
姓名
性别
年龄
诊断
病情简介治疗经过
会诊
原因
□患方要求；□病情需要。
目的
□明确诊断；□指导治疗；□会诊手术。
时间
科室
联Байду номын сангаас人
电话
患方意见：
签名：
年 月日
申请医师：
科室意见：
签名：
年 月 日
医务科意见：
（盖章）
年 月 日
医务科电话：