3.有培训计划并组织实施，培训人数占辖区内基层医疗机构医务人员总人数的50%，对参加市里竞赛成绩不合格人员有再次培训和补考记录。(3)
4.组织开展基层医疗机构院感管理工作督查，有现场督查记录和通报，有整改反馈。(3)
现场查看、资料查看
无或不完善每项酌情扣分
5
二、建立健全医疗机构医院感染管理体系：
1．有医院下发于各科室的文件，法人代表为第一负责人，配备医院感染管理专（兼）职人员。(1)
1．有出入库登记账册，项目登记齐全。(1)
2．一次性使用无菌医疗用品应有《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》及附件、《医疗器械经营企业许可证》等证明文件。消毒药械应有《消毒产品生产企业卫生许可证》、《消毒产品卫生安全评价报告》等证明文件。(1)
3．储存符合要求。(1)
查看资料
出入库登记账册无全扣，项目不齐全扣0.5分；查2种医疗用品，一种用品无三证全扣，不全扣0.5分
2
六、抗菌药物管理：抗菌药物的用药原则
现场抽查：询问2名医生抗菌药物的用药原则
5
七、医疗废物与污水管理制度执行情况
1．医疗废物处置、存放处有医疗废物处置流程图或说明，工作区用于医疗废物及普通垃圾的容器或收集处标识清楚。
2．医疗废物分类清楚，包装、收集、交接、存放规范。
3．医疗废物暂存处应设置明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊防蝇、防蟑螂、防盗等安全措施，易于清洁和消毒。
3
三、口腔科
1.布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置。如开展拔牙、口腔外伤缝合等项目的应设置口腔外科诊室。器械、器具等诊疗用品配置数量应与诊疗工作量相符合，使用防虹（回）吸手机。(1)
2.进入患者口腔内的所有诊疗器械，根据诊疗需要和消毒灭菌原则，必须达到一人一用一消毒或灭菌的要求。在进行可能造成粘膜破损的操作时，所用器械必须灭菌。(1)
2．快速手消毒剂配备适当，使用便捷，开瓶后有开瓶时间；(2)
3．医务人员掌握洗手和卫生手消毒指征，洗手方法正确。(6)
查看现场
考核2名医务人员。回答少一个要点扣1分、手卫生少或错一步骤扣0.5分
考核项目
分值
考核标准
检查方法
扣分原因
得分
基础措施
（50分）
3
五、一次性医疗卫生用品和消毒药械管理制度执行情况
现场查看
查看资料每少1个扣0.5分
考核项目
分值
考核标准
检查方法
扣分原因
得分
4
四、医院感染知识培训制度落实情况
1．有培训计划或医院培训计划中有单独院感培训内容。(1)
2．培训计划落实好：有签到单、培训资料或培训记录中有签名与内容。(2)
3．有院感考试试卷或医院考试试卷中医院感染内容占30%。(1)
查看资料
现场查看、查看资料
3.口腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒，有血液、体液污染应立即清洁消毒。(1)
现场查看、查看资料
3
四、中医针灸室
1.保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如被污染应及时更换。配有洗手设施和干手用品。(1)
2.进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规程，正确进行穿刺部位的皮肤消毒；针灸针具（毫针、耳针、头针、长圆针、梅花针、三棱针、小针刀等）做到“一人一针一用一灭菌”，火罐“一人一用一消毒”。(1)
4．消毒药械的使用、更换、监测、维护等，遵循消毒技术规范与供应室管理规范等相应条款要求执行或遵循产品说明书要求执行。(2)
5．物品与环境清洁、消毒、容器更换、监测等有记录。(2)
6．病区环境、床单位清洁整齐，感染病人与非感染病人分开安置，有隔离标识。(2)
7．职业防护应遵循标准预防措施与隔离技术规范相应条款。职业暴露处置遵循医院相应制度或规范流程。(2)
2．定期检查医院感染管理工作，有考核、分析及改进记录，每年不少于4次。(2)
3．医院感染报告、医院感染暴发报告、医疗废物院内外交接记录等原始资料保存完好整齐，时限为三年。(1)
4．相关人员知晓院感报告及院感暴发报告流程。(2)
查看资料
无或不完善每项扣1分
查看现场，考核1名工作人员。
考核项目
分值
考核标准
5
三、制定符合本院具体情况的医院感染管理的规章制度，至少有“医院感染管理制度”、“消毒隔离制度”、“手卫生管理制度”、“医院感染暴发报告及处置制度”、“医院感染监测与报告制度”、“职业卫生安全防护制度”、“医疗废物与污水管理制度”、“医院感染知识培训制度”、“一次性医疗卫生用品和消毒药械管理制度”“抗菌药物管理制度与实施细则”“重点部门和重点科室管理制度”
2.凡进入产房（人流室）人员应更换产房专用衣、帽、一次性医用外科口罩、鞋，严格执行无菌技术操作。接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”，产床上的所有织物均应“一人一换”。(2)
现场查看、查看资料
考核项目
分值
考核标准
检查方法
扣分原因
得分
重点科室或重点部门（16分）
3.对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，按消毒隔离制度及规程进行助产，所用物品做好标识单独处理。分娩结束后，分娩室应严格进行终末消毒。(1)
每少1个扣1分
基础措施
（50分）
6
一、医院及各科室内部布局合理，符合洁污分开原则。行政办公区、诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好。治疗室、换药室、处置室等工作室布局合理，分区明确.，标识清楚。(6)
查看现场
1处不合格扣1分
6
二、检查考核、监测汇总与反馈
1．医院感染病例监测有登记记录，至少每半年汇总统计、分析、反馈一次。(1)
现场查看、查看资料
处置流程图或说明、标识、分类、包装、交接、存放、医疗废物暂存处或自行处置、污水处理或消毒有一项未达标扣1分
考核项目
分值
考核标准
检查方法
扣分原因
得分
重点环节医院感染控制措施执行情况
（10分）
10
八、重点环节的医院感染控制措施执行情况
1、医疗器械、器具、物品的消毒灭菌应符合规范要求。(2)
4．自行处置的医疗废物能够焚烧的及时焚烧，不能焚烧的可采取消毒并毁形后填埋处理。.
5．有条件或20张床位及以上的医疗机构应配备污水处理设施，设专（兼）职人员，制度、职责健全，设备运行正常，药品按时投放、定期进行监测，登记项目齐全，资料保存完整。没有条件的或20张床位以下的基层医疗机构产生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排放。
2．有上述组织及专（兼）职人员工作制度与岗位职责并知晓。(1)
3．在医院会议中，有两次以上单列的研究医院感染管理有关事项的记录。(1)
4．相关人员应当经过上级卫生计生行政部门或医疗机构组织的医院感染管理知识岗位培训并经考核合格。（1）
5．有医院感染管理工作计划与总结。（1）
查看资料
无或不完善每项扣1分
3.手术器械与物品使用后尽快清洗，器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定。（1）
4.麻醉用具定期清洁、消毒。可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等须“一人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭保存。（1）
现场查看、查看资料
5
二、产房、人流室
1.区域相对独立、分区明确、标识清楚，邻近母婴室和新生儿室；建议产房（人流室）使用面积不少于20m2。（2）
2014年衡阳市基层医疗机构医院感染管理工作督导检查标准
被检查医院：时间：年月日得分：检查人：
考核项目
分值
考核标准
检查方法
扣分原因
得分
组织管理
（24分）
10
一、县市区卫生局组织管理
1.制定本地《基层医院感染管理专项整治行动工作方案》，有组织机构和保障措施。(2)
2.成立县级医院感染管理质控中心，有文件。(2)
3.进行拔罐、刮痧、中药足浴等操作时严格执行无菌技术操作规程，必要时进行操作部位的皮肤消毒；相关器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一灭菌”。(0.5)
4.一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用，用后按损伤性医疗废物处理；可重复使用的针灸针具及拔罐、刮痧、中药足浴器具、物品使用后按规定进行清洗与灭菌。(0.5)
2、医护人员诊疗操作时严格遵守无菌操作原则。(2)
3、诊疗工作应当遵循《医院隔离技术规范》（WS/T 311-2009）,按照标准预防的原则做好防护工作。(2)
4、配药、皮试、注射、免疫接种等操作应符合规范要求。(2)
5、各种插管后的感染预防控制措施执行到位。(1)
6、手术病人手术前准备到位、手术操作规范。(1)
8．卫生工具分区使用/或分室使用，标识清楚，用后定位放置，清洁消毒悬挂凉干。(2)
查看现场、制度、职责、工作流程。
无制度、职责、工作流程扣10分；其他每处扣1分，至此项分扣完为止。
12
四、手卫生制度落实情况
1．各诊疗室应设有流动水洗手设施设备，使用便捷。洗手图、干手物品、皂液等用物齐全、完好、清洁。（4）
现场查看
重点科室或重点部门（16分）
5
一、手术室
1.独立设置、分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理。(2）
2.凡进入手术室的人员应更换手术室专用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手术和感染手术应分室进行,如在同一手术间进行,应先安排非感染手术、再安排感染手术。1分
检查方法
扣分原因
得分
基础措施
（50分）
16
三、清洁卫生、消毒灭菌环境清洁。(2)
2．无菌物品与清洁物品分区或分柜放置，污染物品与无菌、清洁物品分区放置。无菌与清洁物品摆放整齐，清洁干燥保存，一用一洁一消毒，标识清楚；(2)