临床十三项核心制度首诊负责制度三级医师查房制度分级护理制度病例讨论制度（疑难病例讨论、术前病例讨论、死亡病例讨论）危重病人抢救报告制度手术分级管理制度会诊制度查对制度临床医师值班、交接班制度病历书写与质量控制管理规定临床用血审核制度首诊负责制度为了使门诊、急诊、住院病人能够得到及时、连续、有效的诊疗，避免科室间相互推诿病人，保障医疗安全，门诊部结合我院工作实际特制定门诊首诊负责制度。

1、首诊是指首先接触病人的医院为首诊医院，首先接触病人的科室为首诊科室，首先接触病人的医师为首诊医师。

2、首诊负责制是指首诊者对病人首先负责接诊、处理，保证病人始终处于有人管理、不间断诊疗的状态,首诊者对病人负责到底。

3、门诊医师对非本科室畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒诊。

对非本科疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去的就诊科室。

对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗,必要时可请有关科室会诊,严禁相互推诿。

4、一般急诊患者，由急诊科分诊护士通知有关科室值班医师进行积极救治。

5、重危患者如非本科室畴，首诊医师应首先对患者进行基本抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。

6、如遇复杂病例，需两科或多科室协同诊疗抢救时，首诊医师应首先进行必要的诊疗和抢救，并马上通知相关科室值班人员，同时报告医务科或总值班人员,当相关科室值班人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救。

7、因未执行首诊负责制度导致不良后果的，由未执行首诊负责制度的科室承担完全责任。

三级医师查房制度1、对住院病人应实行三级医师查房。

2、三级医师及二级医师查房，应有一级医师、实习、进修医师、护士长和有关人员参加。

三级医师查房每周1-2次，二级医师查房每日1次，一般在上午。

一级医师对所管病人每日至少查房2次。

3、对危重病人，各级医师应随时查房。

4、上级医师查房前，经治医师要做好准备，如病历，X光片，各项有关检查报告及所需器械。

要报告简要病历，当前病情，治疗效果并提出需要解决的问题。

三级医师及二级医师应根据情况作必要的检查和病情分析，并做出肯定性指示。

5、查房容：（1）三级医师查房，要解决疑难病例，审查对新入院、重危病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。

（2）二级医师查房，对所管病人分组进行系统查房。

尤其对新入院、重危病人、诊治不明、治疗效果不好的病人重点检查、讨论，听取医师和护士的反映，审查病历，了解病情变化，检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出转院。

（3）一级医师查房，要求重点巡视重危、疑难病人、新入院待诊、术后病人，同时巡视一般病人；分析检查结果，给予必要的临时医嘱，检查病人饮食二便。

分级护理制度特级护理1、病情依据：（1）病情危重，随时需要抢救的患者。

（2）各种复杂的大手术，新开展的大手术后的患者。

（3）严重外伤和大面积烧伤的患者。

2、护理要求（1）保持室空气新鲜、温度适宜，以防交叉感染。

（2）患者住抢救室或监护室，设专人护理。

（3）备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒。

严格执行无菌操作规程。

（4）制定护理计划，建立危重症和护理记录，详细记录患者的病情变化及用药，记录频次至少2小时一次。

（5）严格观察病情变化，注意监测患者体温、脉搏、呼吸、血压并做好记录。

保持呼吸道及各种管道通畅，准确记录24小时出入量。

（6）认真做好患者的生活护理，做到“六洁”即：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位清洁。

严防并发症，确保患者安全。

（7）根据病情要求在24小时完成护理计划，酌情进行心理护理及健康教育。

一级护理1、病情依据：（1）重症患者，各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理者。

（2）生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。

2、护理要求：（1）保持室清洁整齐，空气新鲜，防止交叉感染。

（2）认真观察病情变化，每30分钟—1小时巡时患者一次，随时做好各种应急准备。

（3）每日定时测量体温、脉搏、呼吸3次，异常情况按相关规定进行，测血压每日1次或遵医嘱执行。

（4）制定护理计划，认真观察用药反应及效果，做好各项护理记录。

（5）加强基础护理及一般专项护理。

做到“六洁”，防止各种并发症发生。

（6）做好心理护理及健康教育。

二级护理1、病情依据：（1）急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者。

（2）慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。

2、护理要求：（1）每1—2小时巡视病人一次，根据病情及护理工作制度要求测量生命体征。

（2）观察病情变化及治疗，检查用药的反应及效果。

（3）协助患者进行生活护理，监督、检查、指导患者做到“六洁”，生活不能自理者要协助喂饭及大小便的护理。

（4）针对不同疾病，做好心理护理及健康教育。

三级护理1、病情依据：（1）生活完全可以自理的，病情较轻或恢复期的患者。

2、护理要求：（1）每日巡视患者2—3次，观察了解患者的病情，治疗结果及精神状态。

（2）跟据病情及护理工作制度要求测量生命体征。

（3）监督、检查患者做到“六洁”。

督促患者遵守院规，做好心理护理，健康教育及出院指导病例讨论制度根据临床医疗和教学需要，病例讨论分为危重疑难病例讨论、术前病例讨论、死亡病例讨论、临床病例讨论、临床病理讨论讨论和出院病例讨论。

各科每月组织病例讨论至少3次，讨论容应按《病历书写基本规》要求及时详细记录到病历中，同时简明扼要地记录于各种病例讨论登记本中。

（一）危重疑难病例讨论凡遇危重疑难病例（1周确诊困难或疗效不确切病例）应由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，召集有关医务人员进行讨论，以尽早明确诊断、提出治疗方案。

（二）术前病例讨论对甲、乙类手术、危重疑难、手术难度较大及新开展手术，必须进行术前讨论。

讨论应由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，必要时应有医务科、麻醉科及护理等有关人员参加，讨论容应包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、麻醉方式选择、术中可能出现的意外及防措施等。

（三）死亡病例讨论凡死亡病例均应进行病例讨论，讨论应在患者死亡一周进行，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，讨论应对诊疗经过、死亡原因、死亡诊断进行讨论分析，并认真总结诊治过程中的经验及应该吸取的教训。

（四）临床病例讨论会：以临床教学为目的，科室应选择典型病例，做好准备，由科主任或医务科人员主持，分科或全院组织讨论。

（五）临床病理讨论会：选择疑难或临床诊断与病理诊断不符合的病例进行讨论，由临床科室或病理科提出，医务科组织。

讨论前应将临床资料整理下发，病理科和相关科室做好准备。

讨论记录由临床科室和病理科整理保存。

（六）出院病例讨论会：每季1次，各临床科室选择部分典型出院病例进行回顾性讨论，检查分析医疗护理工作质量，总结经验教训。

危重病人抢救报告制度1、危重病人抢救工作应由科主任、上级医师或护士长组织，重大抢救应由医务科或院领导组织参加，所有参加抢救人员要听从指挥，分工协作。

2、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示、迅速予以解决。

一切抢救工作要作好记录、要求准确、清晰、扼要、完整、并精确记录执行时间。

3、医护要密切合作，口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。

4、各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等用完后要集中放在一起，以便查对。

5、抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。

6、新入院或病情突变的危重病人，应及时通知医务科或总值班，并填写病危通知单一式两份，一份交病人家属，另外一份病历中保存。

7、危重病人抢救结果，应报告医务科。

手术分级管理制度为规医院手术管理，明确医师手术围及手术操作权限，提高手术质量，确保手术安全，预防医疗事故发生，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《省医院管理评价实施细则》，结合本院实际，制定本制度。

一、手术分类主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：(一)甲类手术：手术操作过程复杂，手术技术难度大，高风险的各种手术。

(二)乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度，中等风险的各种重大手术。

(三)丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大，低风险的各种中等手术。

(四)丁类手术：手术术式简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

注：微创(腔)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。

二、手术医师分级(一)住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以，或硕士生毕业，从事住院医师2年以者。

2、高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。

博士生从事临床工作一年以上。

(二)主治医师1、低年资主治医师：担任主治医师3年以，或临床博士生毕业2年以者。

2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。

(三)副主任医师：1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以，或博士后从事临床工作2年以上者。

2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。

(四)主任医师手术医师资质评定程序:1、临床医师根据其取得的卫生技术任职资格及其相应受聘职务，从事相应技术岗位的年限、临床经验填写《手术医师资质评定申请表》。

2、科主任初审，交医务科审核。

3、交技术委员会论证，根据科室各级人员技术状况及个人综合情况科学界定各级人员手术围。

三、各级医师手术围(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。

(二)高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。

(三)低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。

(四)高年资主治医师：掌握乙类手术。

(五)低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，开展甲类手术。

(六)高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。

(七)主任医师：熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

四、手术审批权限手术审批权限是指各级医师按照手术分级，对各类手术履行术前审批手续的权限。

(一)正常手术1、甲类手术：由科主任审批，术前经科讨论同意由总住院签发手术通知单，并报医务科备案。

2、乙类手术：由专业组长审批，由总住院或副主任医师以上人员签发手术通知单，并报医务科备案。

3、丙类手术：由副主任审批，由总住院或高年资主治医师以上人员签发手术通知单。

4、丁类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。

5、开展重大的新手术项目，按照《市人民医院新技术、新项目技术准入管理制度》办理相关审批手续。