教研室盖章： 签字：
年 月 日
所属院系意见：②
院系盖章： 签字：
年 月 日
导师所在院系意见：④
院系盖章： 签字：
年 月 日
研究生
院意见
研究生院盖章 签字： 年 月 日
注：本表为在校研究生跨教研室师生互选使用，学生仍属原教研室、院系进行管理。
本表一式两份，学生所属院系留存一份，另一份装入学生的个人培养档案。
XX大学研究生跨教研室师生互选申请表
基本信息
姓名
性别
出生日期
学生类型
专 业
学 号
所属院系
所属教研室
手机号码
导师信息
拟 选
导 师
导师签字：（工资号：）
所属院系及教研室信息
（注：跨教研室师生互选须征得相关部门同意，学生仍隶属原院系、教研室管理）
所属教研室意见：①
教研室盖章： 签字：
年月 日
导师所在教研室意见：③