What is Coronary Artery Disease?
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（一）定义
冠状动脉粥样硬化性心脏病 (coronary atherosclerotic heart disease)
指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌 缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性 改变(痉挛)一起，统称冠状动脉性心脏病(cronary heart disease)，简称冠心病，亦称缺血性心脏病 (ischemic heart disease)。
（二）流行病学
冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导 致器官病变的最常见类型。
本病多发生在40岁以后，男性多于女性，脑力 劳动者较多。
在欧美国家本病极为常见，美国占人口死亡数 的1/3-2/3，占心脏病死亡数的50％-75％。
在我国，本病不如欧美多见，约占心脏病死亡 数的10％-20％，其中以北京、天津最高。但近 年有增多的趋势。
Disease Process
Copyright 1989. Novartis. Reprinted with permission from the Atlas of Human Anatomy, illustrated by Frank H. Netter, M.D. All rights reserved.
3. 心肌梗死型冠心病 症状严重，由冠状动脉闭塞致心 肌急性缺血性坏死所致。
4. 缺血性心肌病型冠心病 表现为心脏增大、心力衰竭 和心律失常，为长期心肌缺血导致心肌纤维化引起。 临床表现与原发性扩张型心肌病类似。
5. 猝死型冠心病 因原发性心脏骤停而猝然死亡，多为 缺血心肌局部发生电生理紊乱，引起严重的室性心律 失常所致。
Coronary Artery Disease
Leading cause of death in American
About 3-4 million heart attacks yearly throughout the world
30% death rate 50% death occur within the first
在正常情况下，冠状循环有很大的储备力量， 其血流量可随身体的生理情况而有显著的变化。
病变冠脉血管直径变小，其血流量不能随身体 的生理情况而有显著的变化，出现心肌组织缺 血、缺氧，导致心绞痛。
心肌缺血缺氧对心脏的不良影响 1 能量产生的影响 2 心肌细胞离子转运及心肌收缩舒张功能的影响 3 电生理改变
201Tl心肌显像或兼作负荷试验 201Tl随冠 状血流很快被正常心肌所摄取。休息时 201Tl显像所示灌注缺损主要见于心肌梗 死后瘢痕部位。在冠状动脉供血不足部 位的心肌，则明显的灌注缺损仅见于运 动后缺血区。变异型心绞痛发作时心肌 急性缺血区常显示特别明显的灌注缺损。
4.冠状动脉造影
用特制的心导管经股动脉或挠动脉送到主 动脉根部，分别插入左、右冠状动脉口，注入 少量造影剂。这种选择性冠状动脉造影可使左、 右冠状动脉及其主要分支得到清楚的显影。以 多体位进行数字电影采集用以回放分析，可发 现各支动脉狭窄性病变部位及其狭窄程度。
1st & 2nd Marginal Arteries
Left Anterior Descending
1st Diagonal Artery 2nd Diagonal Artery
Copyright 1989. Novartis. Reprinted with permission from the Atlas of Human Anatomy, illustrated by Frank H. Netter, M.D. All rights reserved.
（二）发病机制和病理生理
对心脏予以机械性刺激并不引起疼痛， 但心肌缺血缺氧则引起疼痛。
当冠状动脉的供血与心肌的需血之间 发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足 心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、 短暂的缺血缺氧时，即产生心绞痛。
冠脉血循环的特点：心肌工作要求大量的氧供， 心肌细胞摄取血液氧含量的65％-75％，而身体 其他组织则仅摄取10％-25%。因此心肌平时对 血液中氧的摄取已接近于最大量，氧供需再增 加时，已难从血液中更多地摄取氧，只能依靠 扩张冠状动脉直径以增加冠脉血流量来提供。
患者佩带慢速转动的记录装置，以两个 双极胸导联连续记录24小时心电图(动态 心电图)，然后在电脑控制的回放系统中
找出有意义的记录，可从中发现心电图 ST-T改变和各种心律失常；出现时间可
与患者的活动和症状相对照。心电图中 显示缺血性ST-T改变而当时并无心绞痛 时称为无痛性心肌缺血。
3.放射性核素检查
脂代谢紊乱 高血压 吸烟 糖尿病
遗传 体力活动减少 肥胖 性格
Lack of Exercise
Smoking
Stress
（五）分型
1. 无症状型冠心病 亦称隐匿型冠心病，患者无症状， 但静息时或负荷试验后有ST段压低，T波减低、变平 或倒置等心肌缺血的心电图改变。
2. 心绞痛型冠心病 有发作性胸骨后疼痛，为一过性心 肌供血不足引起。
Diagnosis
EKG Changes
心电图负荷试验 最常用的是运动负荷试验，运动可增加心 脏负担以激发心肌缺血。
运动方式: 主要为运动平板或蹬车试验，其运动强度可逐 步分期升级，以前者较为常用，让受检查者迎着转动的平板 就地踏步。
目前国内常用的是以达到按年龄预计可达到最大心率 (HRmax)或85％-90％的最大心率为负荷目标，前者称为极量 运动试验，后者称为亚极量运动试验。
病因：除冠状动脉粥样硬化外，本病还可由主 动脉瓣狭窄或关闭不全、梅毒性主动脉炎、原 发性肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形、风 湿性冠状动脉炎等引起。
（一）病理解剖
冠状动脉造影显示稳定型心绞痛的 患者，有l-2支或3支动脉直径减少＞70％ 的病变者分别各有25％左右，5％-10％ 有左冠状动脉主干狭窄，其余约15％患 者无显著狭窄。后者提示患者的心肌血 供和氧供不足，可能是冠状动脉痉挛、 冠状循环的小动脉病变、血红蛋白和氧 的解离异常、交感神经过度活动、儿茶 酚胺分泌过多或心肌代谢异常等所致。
心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低＞o．1mv(J 点后60一80ms)持续2分钟作为阳性标准。
运动中出现心绞痛步态不稳，室性心动过速(接连3个以上 室性期前收缩)或血压下降时，应即停止运动。心肌梗死急 性期，有不稳定型心绞痛，明显心力衰竭，严重心律失常或 急性疾病者禁作运动试验。
心电图连续监测(Holter)：常用方法是让
Right Coronary Ostia
Left Coronary Ostia
Aortic Valve Cusps
Coronary Arteries
Anterior View
Right Coronary Artery
Left Main Coronary Artery Left Circumflex Artery
D. 伴随症状: 偶伴濒死的恐惧感觉。发作时，患者往
往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。
E.诱因: 发作常由体力劳动或情绪激动(如性 活动、愤怒、焦急、过度兴奋等)所激发， 饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦 可诱发。
F.持续时间: 疼痛出现后常逐步加重，然后在 3-5分钟内逐渐消失，最长不超过15分钟。
（六）急性冠状动脉综合征
由于冠状动脉内粥样斑块破裂、表 面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形 成，引起冠状动脉不完全或完全性阻塞 所致。其临床表现可为不稳定型心绞痛、 急性心肌梗死或心源性猝死，约占所有 冠心病患者的50％。
急性冠脉综合征： 心绞痛型（不稳定） 心肌梗死型 瘁死型
心绞痛
心绞痛(angina pectoris)：是冠状动脉供血不足， 心肌急剧的、短暂的缺血与缺氧所引起的临床 综合征。其特点为发作性的前胸压榨性疼痛感 觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左 上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分 钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。
G. 缓解方式: 一般在停止原来诱发症状的活 动后即缓解。舌下含用硝酸甘油也能在几 分钟内使之缓解。可数天或数星期发作一 次，亦可一日内多次发作。
2. 体征:
平时一般无异常体征。心绞痛发 作时常见心率增快、血压升高、表情 焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四 或第三心音奔马律。可有暂时性心尖 部收缩期杂音，是乳头肌缺血以致功 能失调引起二尖瓣关闭不全所致，第 二心音可有逆分裂或出现交替脉。
冠状动脉粥样硬化性心脏病
Coronary Atherosclerotic Heart Disease
Coronary Arteries
Ascending Aorta Sinuses of Valsalva Right Coronary Ostia
Left Coronary Ostia
Left Aortic Cusp Posterior Aortic Cusp Right Aortic Cusp
（四）实验室和其他检查
1. 心脏X线检查
无异常发现或见心影增大、肺充血等。
2. 心电图检查
静息时心电图 约半数患者在正常范围，也可能有 陈旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波异常， 有时出现房室或束支传导阻滞或室性、房性期前收 缩等心律失常。
心绞痛发作时心电图 绝大多数（95%）患者可出现 暂时性心肌缺血引起的ST段移位。心内膜下心肌容 易缺血，故常见ST段压低0．1mV(1mm)以上，发作 缓解后恢复，有时出现T波倒置。在平时有T波持续 倒置的患者，发作时可变为直立(所谓“假性正常 化”)。T波改变虽然对反映心肌缺血的特异性不如 ST段，但如与平时心电图比较有明显差别，也有助 于诊断。变异型心绞痛发作时心电图上见有关导联 ST段抬高。
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