特殊学生心理健康基本档案表
姓名: 性别: 民族: 籍贯:
班级: 班主任：
目前健康状况:□很好□良好□普通□较差□很差
曾患特殊疾病: □无□脑炎□?痫□心脏病□过敏症□肺结核□小儿麻痹症其它:
是否独生子女:是否同胞人数：
家庭
情况父亲姓名：年龄：文化程度：
工作：
母亲姓名：年龄：文化程度：
工作：
特殊情况：
生活
与
学习
目前居住：□家里□祖父母家□外祖父母家□其它亲友
家□住校
其它:
环境: □独用房间□共用房间□宽敞□拥挤□安静□嘈杂
其它:
每天睡眠小时；主要休闲活
动: 课外学习(补习):
学习成绩:。