肖家坳卫生院职业暴露个案登记表
一、基本情况
姓名性别职业：（）1.医师 2.护士 3.检验师 4.麻醉师 5.放射技师
6.实习医生
7.实习护士
8.工勤人员
9.其他
科室年龄工龄发生时间20 年月日时分
职业暴露情况描述（原因、受伤程度）：
发生状况：（）1.肌注 2.静注 3.穿刺4.缝合5.拔针 6.分离/洗消7.采集处理标本8.收集锐器9.其它
暴露器材：（）1.头皮针 2.注射器针头3.缝合针 4.手术刀片 5.其它器材 6.无
暴露部位：（）1.左手掌侧2. 左手背侧 3.右手掌侧4. 右手背侧5.左足 6.右足7.眼8. 其它
暴露类型：（）1.皮肤粘膜完整2. 原有皮肤粘膜损伤3. 皮肤粘膜受轻度损伤4. 皮肤粘膜受深部损伤
暴露量：（）1.小 2.大（暴露源体液、血液≥5ml）既往职业暴露次数：（）次
暴露持续时间：（）1.≤10分钟 2.10-30分钟 3.≥30分钟
戴乳胶手套：（）1.是 2.否 3.不需要岗前培训：（）1. 是 2.否
二、暴露源情况
1.患者情况姓名：住院号：性别：年龄：诊断：
血清学检查情况：（）①HBV：②HCV：③HDV：④HEV：
⑤HIV：⑥梅毒：⑦其它：⑧不详
2.暴露源情况：
三、暴露后紧急处理措施
1. 用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜（）①是②否
2. 在伤口旁端轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗（）①是②否
3. 受伤部位的伤口冲洗后，用（75%乙醇或0.5%碘伏）消毒液进行消毒，并包扎伤口；
被暴露的粘膜，反复用生理盐水冲洗干净。

（）①是②否
四、评估（以下由医院感染管理科填写）
暴露级别：（）①1级②2级③3级暴露源头严重程度：（）①轻度②重度③不明
五、暴露后预防性治疗方案或处理措施
1.预防性用药种类及剂量：（）
①立即肌注乙肝疫苗②立即肌注乙肝免疫球蛋白③口服双汰芝④口服茚地那伟
⑤立即静注人免疫球蛋白⑥其它
2.毒副作用：（）①有②无
3.肝功、肾功检查结果：（见附页）
六、症状
暴露后4周内是否出现急性传染病感染症状：（）①是②否
症状及持续时间简要描述：
七、感染性疾病（HBV、HCV、HIV、梅毒等）血清学检查结果
暴露后立即
1月后3月后
6月后12月后
八、结论
暴露后：（） 1.感染病毒 2.未感染病毒
填表人：科室负责人：医院感染管理科：报告时间：年月日。