计划开工时间
年月
建设期限个月
预计新增效益
年销售收入（营业额）人
项
目
投
资
情
况
项目总投资万元
其中：固定资产投资万元
铺底流动资金万元
资金来源
A、项目资本金万元
B、直接融资万元
C、银行贷款万元
D、其他投资万元
有
关
材
料
情
况
可研报告编制单位
环境影响评价批准机关
土地预审文件出具机关
项目规划选址意见书出具机关
登记备案申请表
企
业
基
本
情
况
企业全称
法定代表人
企业地址
企业经营情况
（上年末报表数）
固定资产万元
销售收入（营业额）万元
项
目
基
本
情
况
项目名称
建设地点
市县（区）
主要产品、经营内容及年生产和
经营规模
1、
2、
3、
4、
水及能源消耗
用水量立方米/天
用电量万度/天
用煤量吨/天
用油量吨/天
项目新征地
公顷，其中耕地公顷
总建筑面积平方米
项目负责人
联系电话
法定代表人（签字）：
企业（盖章）：年月日
填表人： 填报日期：年月日