附件4
太原市中小学生社会实践活动记录表、评定表
姓名 学校 电话 实践地点 实践日期 实践方式 学生信息及实践情况 性别 年级班级 邮箱 实践内容 实践时长 年龄
实践收获
自我激励 的话
自我建议 的话 实践单位（部门）信息及评价 地址 联系电话 日期时长 □非常满意 □满意 效果 想对学生说的话 □基本满意 □不满意
名称 联系人 实践内容 态度 □非常满意 □满意 □基本满意 □不满意
实践单位 （部门） 评价 签字：
完全属实
盖章： 基本属实 不属实 肯定的话
年
月
日 等级
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
建议的话
班主任 评定