（1）急性胆囊炎：表现为右上腹绞痛或持续性疼痛伴阵发加剧，疼痛向右肩放射，伴畏寒发 热。右上腹局部压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。胆囊坏疽穿孔时有弥漫 性腹膜炎表现，但X线检查膈下无游离气体。超声检查提示胆囊炎或胆囊结石。
（2）急性胰腺炎：急性胰腺炎的腹痛发作一般不如溃疡急性穿孔者急骤，腹痛多位于上腹部 偏左并向背部放射。腹痛有一个由轻转重的过程，肌紧张程度相对较轻。血清、尿液和腹腔穿 刺液淀粉酶明显升高。X线检查膈下无游离气体，CT、超声检查提示胰腺肿胀，周围渗出。
（5）肠梗阻：多见毕II式吻合。又分为输入襻梗阻和输出襻梗阻。急性输入襻梗阻由于梗阻近端为十 二指肠残端，因此是一种闭襻性梗阻，易发生肠绞窄；病人表现为上腹部剧烈腹痛伴呕吐，呕吐物不含
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胆汁，上腹部常可扪及包块。输出襻梗阻多见于术后肠粘连或结肠后方式系膜压迫肠管所致；病人表现
（3）胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘：胃大部切除术需注意适当保留残胃大弯的胃短血管。十二 指肠残端或空肠襻的血供不足也会引起肠壁缺血坏死，造成吻合口破裂或肠瘘。
（4）十二指肠残端破裂：见于十二指肠残端处理不当或毕Ⅱ式输入襻梗阻。病人上腹部剧烈疼痛， 伴发热。腹部检查有腹膜刺激体征，腹腔穿刺可得腹腔液含胆汁。
融合教材
案例分析 胃十二指肠溃疡伴穿孔
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案例分析
目录 01
02 03 04 05
现病史 体格检查 辅助检查 思考题 解题思路
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01 现病史
（1）病史摘要 男性，52岁。主诉“突发上腹部疼痛2小时” 。病人2小时前无明显诱因突然出现上腹部疼痛，呈刀
割样持续性剧痛逐渐扩展至全腹，活动时加重。伴有发热，体温 38.4℃；伴恶心无呕吐；不伴腹 泻、黑便及便血等。 病人近半年来感觉反复出现腹正中剑突下疼痛，为持续性隐痛，多于餐后发 生，可自行缓解；偶有反酸和嗳气症状。无进食哽咽感，无腹胀，无呕吐。未就诊，自行不规则口 服奥美拉唑治疗，症状可缓解。否认手术外伤史，否认药物过敏史。
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05 解题思路
4.胃十二指肠溃疡外科治疗的早期并发症有哪些？
（1）出血：包括胃肠道腔内出血和腹腔内出血。前者包括胃或十二指肠残端出血、吻合口出血等。 腹腔内出血多为胃周围结扎血管或网膜血管结扎线松脱出血。
（2）胃瘫：胃瘫是胃手术后以胃排空障碍为主的综合征。通常发生在术后2～3天，多发生在饮食由 禁食改为流质或流质改为半流质时。病人出现恶心、呕减少，引流液由绿转黄、转清是胃瘫缓解的标志。
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02 体格检查
神志清晰，痛苦面容，心肺未及明显异常。腹肌紧张，全腹散在压痛伴反跳痛，以中上腹及右上腹为重。移动 性浊音阴性，肠鸣音减退。直肠指诊未及明显占位及包块。 T：38.4 ℃，P：98 次/分，R：18 次/分，BP：134/78 mmHg 。
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03 辅助检查
（1） 腹部CT：膈下多发游离气体，考虑胃窦部穿孔机会大。
（3）急性阑尾炎：溃疡穿孔后消化液沿右结肠旁沟流到右下腹，引起右下腹痛和腹膜炎体征， 可与急性阑尾炎相混。但阑尾炎一般症状比较轻，体征局限于右下腹，无腹壁板样强直，X线检 查无膈下游离气体。
（4）急性小肠或结肠穿孔：小肠或结肠穿孔常见于异物、炎症或肿瘤；CT可见异物影或占位
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05 解题思路
3.简述胃十二指肠溃疡外科治疗方式及适应证。 （1）穿孔修补术，在溃疡穿孔处一侧沿胃或十二指肠纵轴进针，贯穿全层，从穿孔处的另一 侧出针，缝合穿孔；对溃疡有怀疑恶变者要取穿孔处组织做病理检查。适应证：胃或十二指肠 溃疡急性穿孔。 （2）胃大部切除术，胃十二指肠溃疡的主要术式是远端胃大部切除术。适应证：胃十二指肠 溃疡保守治疗无效或者并发穿孔、出血、幽门梗阻、癌变者。 （3）迷走神经切断术，由于药物治疗可以治愈消化性溃疡，外科手术仅适用于发生并发症的 病人，迷走神经切断术已很少应用。
腹部CT
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03 辅助检查
（2）实验室检查 白细胞 11.1X109/L，中性粒细胞百分比 83.8 %，C反应蛋白 71.3 mg/L，降钙素原 0.17ng/ml，
血小板 423 X109/L，淀粉酶 79 U/L，肝肾功能及电解质正常。
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04 思考题
（1）结合病人的病史，简述病人目前的诊断及急诊依据。 （2）需与哪些疾病相鉴别？ （3）简述胃十二指肠溃疡外科治疗方式及适应证。 （4）胃十二指肠溃疡外科治疗的早期并发症有哪些？
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05 解题思路
1.结合病人的病史，简述病人目前的诊断及诊断依据。 诊断：胃溃疡伴穿孔。 诊断依据：
病人既往反复餐后腹痛，口服奥美拉唑可缓解，考虑胃溃疡。 突发上腹部剧痛并向全腹扩散，有腹膜炎体征，CT示膈下游离气体；考虑上消化道穿孔。
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05 解题思路
2.需与哪些疾病相鉴别？
需与以下疾病相鉴别：