鉴别腹水性质的B超价值
【摘要】为评价B型超声鉴别腹水性质的价值，观察并分析了48例肝硬化、36例癌性腹膜炎和16例结核性腹膜炎共100例腹水病人声像图6种征象。
结果表明，声像图胆囊壁增厚征和肠管漂浮征是预测肝硬化漏出性腹水的良好指标，但不能排除肝硬化合并原发性肝癌腹膜转移的可能。
肠管束缚征预测癌性腹水敏感性58.3%，但特异性高达96.9%，诊断准确性83%。
腹水分隔征常见于结核性腹水，此征有助与癌性腹水鉴别。
【Abstract】To evaluate the value of ultrasound examination for the differential diagnosis of various ascites,ultrasonlgraphic findings of 100 cases with ascites including in 48 cases of liver cirrhosis ,36 cases of m alignant diseases and 16 cases of tuberculous peritonitis were analyzed.The results show that the sonographically thickened gallbladder wall sing and the floating bowel sign are good predictor of cirrhotic ascetes,but they can not exclude liver cirrhosis complicated by primary hepatoma with peritoneal metastasis.The tethered bowel sign as a predictor of carcinomatous ascites had a sensitivity of 58.3%,a specificity of 96.9% and an accuracy of 83%.The septate ascites sign is more frequently seen in tuberculous peritonitis,which is useful for differentiating tuberculosis form carcinomatous ascites.
【Key words】ascites;carcinoma;livercirrhosis;tuberculosis;ultrasound
腹水在临床上十分常见。
鉴别腹水的性质关系到其处理方法和对病人预后的估计。
腹水细胞学检查阳性率不高；腹腔镜检查属创伤性，且国内尚未普遍开展。
目前应用的多种腹水检测标志均存在假阳性和假阴性问题。
故迄今鉴别腹水性质仍有赖于临床多种指标的综合诊断。
众所周知，超声是证实腹水的最敏感方法。
近年不少学者发现超声检查还是诊断恶性腹水的极有价值的手段[1~4]。
我们观察并分析100例不同性质腹水病人声像图出现的6种异常征象，评价其鉴别腹水性质的价值。
1 材料和方法
100例腹水病人，均无胆道疾患病史，影像检查发现胆囊结石者排出在外。
男性63例，女性37例；年龄19—76岁。
其中失代偿期肝硬化（肝硬化腹水组）48例；结核性腹膜炎（结核性腹水组）16例，2例合并肝硬化；其中6例经腹腔镜或手术证实；癌性腹膜炎（癌性腹水组）36例，原发于胃7例、子宫附件6例、结肠5例、胰腺及壶腹各1例、骨肉瘤1例，以上均经手术或腹腔镜证实；原发性肝癌7例，均合并肝硬化，腹水查到肿瘤细胞或腹腔镜见腹膜转移灶；来源不明腺癌8例。
采用EUB 40型、EUB 25M 型超声诊断仪，探头频率3.5MHz。
由专职医师探测腹部，着重观察有无下列征象：①肠管束缚征（tethered bowel sign）：声
像图未见到在腹水中自由漂浮的肠襻，且肠管不能触及前腹壁。
②肠管漂浮征：含气肠管漂浮在腹水池中。
③胆囊壁增厚征：胆囊壁增厚≥4mm，单层或因中间出现无回声带而呈双层。
④胆囊单层薄壁征：胆囊壁单层≤3mm。
⑤腹水分隔征：腹水中见纤维束带回声，可固定也可呈漂浮状，交织形成分隔，呈窗格样改变。
⑥腹膜结节征：腹膜增厚，高低不平，见弥漫结节样改变。
分别统计上述各种征象在各类腹水中的出现率，计算其预测腹水性质的敏感性、特异性、诊断准确性，阳性预测值和阴性预测值。
统计学处理按X2检验。
2 结果
声像图6种征象在3类不同性质腹水病人出现情况见表1.从表1中可看出，肠管漂浮征和胆囊壁增厚征主要见于肝硬化腹水，其它两种腹水有此表现者共13例，其中9例合并肝硬化，血清白蛋白均0.10和>0.95），而结核性腹水呈腹水分隔征者多于癌性腹水，差异极为显著（X2=12.7，P＜0.001）。
表1 各种性质腹水声像图所见
6种征象预测腹水性质的正确性如表2所示。
因本组肝癌都发生在肝硬化基础上，如将这部分病人不统计在癌性腹水中，超声所见的预测价值有所变化，见表2中括号内数字。
表2 各种声像图征象预测腹水性质的正确性
3 讨论
迄今为止，鉴别腹水性质仍是一个颇为困难的临床问题。
寻求快速、简便而无创伤的、可靠的诊断方法殊为必要。
近年，一些学者发现观察超声声像图胆囊壁类型，有助鉴别肝硬化腹水和癌性腹水[2～4]；还有人报告癌性腹水和结核性腹水的声像图表现[1,7,8]；表明超声检查可能是一种有价值的鉴别腹水性质的方法，值得进一步研究。
与国内外先前报告的结果相似，本资料提示声像图胆囊壁增厚征和肠管漂浮征是预测肝硬化漏出性腹水的很具使用价值的指标。
排出胆囊本身疾患，引起腹水病人胆囊壁增厚和呈双层改变的主要原因是低白蛋白血症与门脉高压[2～4]。
大多数肝硬化腹水病人病情已届晚期，常有上述两种情况。
一般来说，癌性和结核性腹水病人因血清白蛋白正常，此征多阴性，即呈胆囊单层薄壁征。
不过Huang等［2］报告的31例癌性腹水中有6例胆囊壁增厚。
Tsujimoto等［3］则发现胆囊壁增厚、双层的3例癌性腹水病人血清白蛋白都低于25g/L。
我们也注意到类似情况。
因此，以胆囊壁类型判断腹水性质一定要参照血清白蛋白水平，了解有无慢性肝、肾疾病背景。
最近也有人强调胆囊壁改变主要与门脉高压有关。
由于胆囊静脉引流入门脉系统，故门脉高压使胆囊壁水肿。
少许癌性腹水病人胆囊壁增厚也可能因癌肿转移，阻塞了局部淋巴管，引起门脉压力增高所致［4］。
瘪塌的肠管密度高于腹水，不会浮起。
当肠腔内有气体，且肠管无粘连时，则会漂浮在腹水中［5］。
肝硬化腹水肠管漂浮的原因可能有①门脉高压肠壁淤血，CO2从血液弥散入肠腔；②肠道菌群失调，食物酵解后产生大量氢气、硫化氢、甲烷等；③腹水量多，且属漏出性，其中含纤维蛋白很少，不会形成腹腔内粘连。
癌性和结核性腹水则因肠管粘连、肠腔内气体不多、腹水量相对较少等原因而不出现此征。