91140100317065232N
晋中市特种设备监督检验所 监督检验
2018 年 2 月 6 日

联系电话
检验报告编号 检验结论
2019 年 2 月 6 日
0354-2037114
CJJD20180030 合格
在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相 关规定，并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。
实用文档
特种设备自检报告
登记类别： 设备种类
设备品种
设备
设备代码
基本
设计使用年限
情况 制造单位名称
监督检验机构名称
使用单位名称
使用单位地址
使用单位统一社会 信用代码
设备
单位内编号
使用
情况
投入使用日期
安全管理员
产权单位名称
产权单位统一社会 信用代码
检验机构名称
设备
检验类别
检验
情况
检验日期
下次检验日期
场（厂）内专用机动车辆
设备类别
蓄电池平衡重式叉车
产品名称
511010204201707563
型号（规格）
－
设计单位名称
林德 (中国 )叉车有限公司
施工单位名称
晋中市特种设备监督检验 所
型式试验机构名称
美克国际家居用品股份有限公司太原分公司
晋中市榆次区聂村 139 国家物资储备库 4 号仓库
机动工业车辆 蓄电池平衡重式叉车
附：产品数据表
使用单位填表人员：赵修利
日期： 2019 年 1 月 19 日
（使用单位公章）
使用单位安全管理人员：李国涛
日期： 2019 年 1 月 19 日
2019 年 1 月 19 日
说明：
登记机关登记人员：
日期：
（登记机关专用章）
使用登记证编号：
.
日期：
年月日
注：本式样适用于按台（套）进行登记的特种设备
E20SL 林德 (中国 )叉车有限公司 林德 (中国 )叉车有限公司
91140100317065232N
邮政编码
晋 K· 10029
设备使用地点
2018 年 2 月 7 日
单位固定电话
李国涛
移动电话
美克国际家居用品股份有限公司太原分公司
060300
晋中市榆次区聂村 139 国家 物资储备库 4 号仓库 0354-2037114 13820996285
实用文档
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