肝癌标本“7点”基线取材方案
• 建议1：肝癌标本“7点”取材方案是一种基线方案，实际取材的部 位和数量还须根据肿瘤的直径、形状、数量以及癌旁肝组织的大小 等情况酌情增减；微血管侵犯和卫星结节的检出率还与癌旁肝组织 的切除范围有关。因此，应描述癌旁肝组织的大小，并在多剖面检 查的基础上，对可疑病灶重点取材（C，Ⅰ）。
肝癌标本“7点”基线取材方案
• 编号A、B、C和D 分别对应12 点、3 点、6点和9 点的癌与癌 旁肝组织交界处，编号E：肿 瘤区域；编号F：近癌旁肝组织 区域；编号G：远癌旁肝组织 区域
• 癌与癌旁肝组织的比例约为1:1
• 由一般观察肝癌组织形态向重点观察肝癌向邻近肝组织侵袭性生长特 点转变
• 由重点对肝癌组织本身取材向兼顾肝癌与癌旁肝组织交界处取材转变
• 建议2：当肿瘤距肝切缘较近时，可在距肿瘤最近的切缘处做垂直于 切缘取材，以实际评估肿瘤与切缘的距离；当肿瘤距切缘较远时， 可沿切缘做平行取材，以最大面积评估切缘肝组织的状态（C， Ⅰ）。
根据肿瘤大小 ,部位,数量决定取材的数量
内容
• 1. 《2015年原发性肝癌规范化病理诊断指南》简介 • 2. 肝癌大体标本取材规范 • 3. 肝癌微血管侵犯病理诊断 • 4. 肝癌卫星结节诊断 • 5. 病理诊断报告
原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015版）
• 中国抗癌协会肝癌专业委员会 • 中华医学会肝病学分会肝癌学组 • 中国抗癌协会病理专业委员会 • 中华医学会病理学分会消化病学组 • 中华医学会外科学分会肝脏外科学组 • 中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委
员会 • 全国肝胆肿瘤及移植病理协作组
J Clin Exp Pathol 2015, 31(3), 241-246
1. 标本固定 2. 标本取材 建议1：取材原则 建议2：边缘取材 （二）大体标本描述的重点内容 建议3：小肝癌概念 建议4：小肝癌生物学特点 （三）显微镜下描述的重点内容 建议5：肝炎病理分级分期 建议6：特殊染色
建议7：HGDN vs. WD-SHCC （五）微血管侵犯的病理诊断 建议8：mVI病理分级 （六）卫星结节的病理诊断 建议9：卫星灶概念 （七）肝穿刺活检组织的处理 三、免疫病理诊断 建议10：免疫组化诊断策略 建议11：CD34标记的意义 四、分子病理诊断 建议12：分子克隆检测的意义
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指南介绍
• 2015年版《原发性肝癌规范化病理诊断指南》在2010年版《原发性 肝癌规范化病理诊断方案专家共识》基础上制定；
• 采用美国肝病研究学会（AASLD）临床指南委员会推荐的循证医学证 据等级评价标准；
• 吸收近5年国内外肝癌临床病理学和研究的新成果； • 听取肝脏病理、外科和内科等多学科专家的意见和建议，回应临床提
对卫星结节的病理诊断
• 卫星结节的病理诊断应包括：
– 卫星结节的数量； – 卫星结节的分布（近癌旁/远癌旁）； – 在远癌旁区域出现的癌结节既可能是肝内转移灶，也可能是
新生癌灶，必要时可选做分子克隆检测以明确癌灶的来源 （B，I）
卫星结节（Satellite nodules） 提示肝内转移/多中心起源肿瘤
肝癌MVI组织学类型
微血管侵犯的评估
• 观察：全部切片MVI计数； • 范围：癌旁≤1cm；>1cm； • 数量：实际计数； • 悬浮细胞： <50个；≥50个； • 染色：CD34（血管内皮）/SMA（血管壁平滑肌层）
/弹力纤维（微小血管壁弹力纤维层）/D2-40（淋巴 管内皮）。
• MVI可在肝内发展成PVTT，或多发灶，或肝外形 成远处转移灶
• 子灶离主灶≤2cm，子灶直径≤2cm • 间隔正常肝组织 • 主灶与子灶同源 • 主灶体积常大于子灶
提示肝内转移
Roncalli M, et al. Dig Liver Dis. 2011. 43 Suppl 4: S361-72.
内容
• 1. 《2015年原发性肝癌规范化病理诊断指南》简介 • 2. 肝癌大体标本取材规范 • 3. 肝癌微血管侵犯病理诊断 • 4. 肝癌卫星结节诊断 • 5. 病理诊断报告
原发性肝癌病理组织学分类
《2010版共识》与《2015版指南》比较
发起学术单位 关注重点转变 循证医学建议 癌旁取材策略 小肝癌特性 MVI诊断 卫星结节诊断 分子诊断克隆 多学科专家参加 文稿字数 中/外参考文献
《2010版共识》 4个 组织形态学 无 无 无 无 无 无 无 4,000字 5/5=10篇
• 2010年《原发性肝癌规范化病 理诊断方案专家共识》发表，对 推进我国肝癌病理诊断规范化起 到了积极的引导作用。
背景
• 五年来，肝癌临床病理学研究有了新进展，肝癌异质 性、生物学特性、分子分型和个体化治疗等新概念成为现 代临床肝癌治疗学的基本指导思想，对肝癌病理诊断的规 范化和标准化提出了更高的要求，已经具备制订《指南》 的基础和条件。
expression, liver-intestine cadherin over expression
肿瘤直径与微血管侵犯的关系
瘤体直径
<3cm 3~5cm 5~6.5cm >6.5cm
MVI发生率
25% 40% 55% 63%
Pawlik TM, Liver transplant 2005; 11:1086-92
• MVI病理评分： 2分：癌栓侵犯血管壁肌层
距肿瘤包膜>1cm微血管 （与预后正相关，生存期、复发时间） 1分：两者之一 0分：无上述两种情况
微血管侵犯的病理诊断
• 建议8：MVI是肝癌患者预后的重要预测指标（A，I），应将全 部组织切片内的MVI进行计数，并根据MVI的数量和分布情况进 行风险分级：
• 在肿瘤无出血和坏死的部位至少取材1块，以供分子病理学检查之用，对质地 和色泽有差异的肿瘤区域还应增加取材；
• 对距肿瘤边缘≤1cm（近癌旁肝组织或切缘）和>1cm（远癌旁肝组织或切缘） 范围内的肝组织分别取材，以观察肿瘤卫星结节、异型增生结节以及肝组织 背景病变（肝纤维化和肝硬化）等情况；
• 取材时应做好部位编号，组织块大小为1.5cm ~ 2.0cm×1.0 cm×0.2 cm。
– M0:未发现MVI； – M1（低危组）：≤5个MVI，且发生于近癌旁肝组织区域（ ≤1 cm); – M2(高危组）：>5个MVI，或MVI发生于远癌旁肝组织区域（>1cm；
B，I）
• MVI患者分组越高，患者的疾病特异性生存期和无复发生存期 越短
检测MVI方法
• 血清标志物：AFP、AFP-L3、DCP、IL-8、VEGF • 肿瘤组织标志物：VEFG、CK19 • 影像学：CT/MRI, PET • 基因标签
肝癌死亡率：男性第2位，女性第3位
女性肿瘤死亡构成情况 白血病,
2.49%
其他, 18.93%
乳腺瘤, 7.26%
肺癌, 23.32%
食子宫颈癌, 2.73%
胃癌, 11.77% 肝癌, 10.98% 脑瘤, 2.77%
背景
• 手术切除是肝癌的首选治疗方 法，而病理学是肝脏外科最主要 的支撑学科之一。
微血管侵犯（MVI）的定义
• 定义：显微镜下于内皮细胞衬覆的血管腔内见到癌细胞巢团。
– MVI多见于癌旁肝组织内的门静脉小分支（含肿瘤包膜内血管） – 肝静脉分支也可发生MVI – 偶可见到肝癌侵犯肝动脉、胆管及淋巴管等脉管小分支，应单独另报
• 当脉管腔内出现悬浮癌细胞时，癌细胞数目≥50个与患者预后相关，可计 为MVI ，如果脉管内仅有少量松散悬浮癌细胞(<50个），应在病理报告中 另行说明
• 卫星结节起源于MVI，当两者在组织学上不易区分时可诊 断为卫星结节。
卫星结节的意义
• Lim等发现，卫星结节发生率在<5cm和>5cm肝癌中分别为7%和23% （P<0.01)，是总生存率差的预测因素（P=0.0054).
• 另有研究显示, 92.3%的肝癌标本近端和91.7%的肝癌标本远端出现微 转移灶的最大扩散距离分别为<1.5cm和<3cm，可作为检查和治疗的 重点区域，而且卫星结节还是术后复发风险的重要预测因素.
内容
• 1. 《2015年原发性肝癌规范化病理诊断指南》简介 • 2. 肝癌大体标本取材规范 • 3. 肝癌微血管侵犯病理诊断 • 4. 肝癌卫星结节诊断 • 5. 病理诊断报告
卫星结节的定义
• 定义：卫星结节（子灶）主要是指主瘤周边近癌旁肝组织 内出现的肉眼或显微镜下小癌灶，与主瘤分离，两者的组 织学特点相似。
Kaibori M, J Surg Oncol 2010; 102:462-8
微血管侵犯的相关因素－术前预测
• 肿瘤大小 • 肿瘤个数 • MRI: more contrast washout, presence of capsule • 18F-FDG PET: 60~64% • 血清AFP, DCP水平 • 分子改变：B-cat mutation, p53 mutation, N-cad decreased
大体检查
肝切除标本描写模板
肿瘤标本取材策略
• 根据目前对肝癌异质性和微环境特点的认识，肝癌边界区 域具有以下生物学特点：
– 肿瘤异质性的代表性区域 – 高侵袭性细胞群体分布的集中区域 – 微血管侵犯和卫星结节形成的高发区域 – 影响转移、复发和预后的高风险区域
• 为此，应特别重视在癌与癌旁肝组织交界处取材，以便在 相互对照中客观评估肝癌的生物学特性。
肝癌标本“7点”基线取材方案
• 选取出血坏死少、组织完整的剖面，分别编号A、B、C和D：分别对应12点、3 点、6点和9点的癌与癌旁肝组织交界处；编号E：肿瘤区域；编号F：近癌旁 肝组织区域；编号G：远癌旁肝组织区域 在12点、3点、6点和9点的位置上于 癌与癌旁肝组织交界处取材，癌与癌旁肝组织的比例约为1:1，以着重观察肿 瘤对包膜、微血管以及邻近肝组织的侵犯情况；