未来20年，卒中患者人数将增加4倍
/research/2011/07/14639951/toward-healthyharmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases

急诊管理

临床路径可以减少发病至影像学检查时间（door-to-imaging time）和发病至治疗时间（door-to-needle time）1，2
•急救系统（120） •急诊室医务工作者 （急诊科医生、放射科医生、化验室）
•脑血管病医生或神经科医生3-5
联 合 团 队
减少院内的延迟 增加溶栓治疗率

我国“十一五”期间的研究显示：

16%在发病3h内被送到医院 1.3%接受静脉rt-PA溶栓
• 发病2h内到达医院rt-PA溶栓率：
– 美国 70% – 中国 9%
• 我国DNT 115 分钟，CTNT 86分钟 • 我国DNT＜60分钟仅占7%，美国27%
——路漫漫其修远兮
国内流程面临的主要问题
卒中组织化治疗流程
Kennedy et al. Current Neurology and Neuroscience Reports, 2004





识别卒中 公共教育 院前 紧急送至急诊 院内 急诊团队快速评估 影像 快速完成 CT 治疗 tPA ,卒中单元, 新的急性期治疗方法
•2012年1200例卒中患者，溶栓36%

静脉rtPA溶栓治疗的里程碑研究:

NINDS研究(1995年): 3小时内 ECASS-III研究(2008年): 3-4.5小时内 IST-3研究(2012年): 6小时内
rtPA是急性缺血性卒中起病4.5小时内最有效的药物
NEJM. 1995;333(24):1581-7 NEJM. 2008;359(13):1317-29 Lancet. 2012;379(9834):2352-63
•干预措施-PDCA

1.
计划
成立质量改进小组：成员包括神经内科、急诊室、医务部、 放射科、检验科和质管办。 现场调查和原因分析 改善急性脑梗死病人的院内流程
2. 3. 4.
对神经内科和急诊科医师进行静脉溶栓流程的培训

1.
实施
神经内科：加强急诊医师对急性脑梗死病人的诊断和流程培训； 提高沟通技巧尽快获得知情同意，成立溶栓小组，负责病人的 评估、处理和记录和知情同意，溶栓病房要及时空出床位 急诊室： 对脑梗死溶栓病人，开通绿色通道 放射科：对于急性脑梗死绿色通道病人，要求优先检查和上传 影像资料 检验科：对于急性脑梗死绿色通道病人，相关实验室检查优先 化验， 30min内出报告 后勤中心：协调电梯转运及搬送等问题，解决院内急诊通道的 流畅 医务部：协调各个相关科室，处理流程不畅的相关问题

持续质量改进


监测指标:
Door-to-Needle Time (DNT) 将DNT时间分为两部分: 达到医院-出发影像检查
出发影像检查-开始用药

目标值:
DNT <80min
监测计划
指标类型 □结构 □过程 ■过程和结果 每月 医院信息系统 ■ 回顾性 急诊室 □ 现状 □结果
监测频率 数据来源 方法学 监测区域
2. 3.
4.
5.
6.
5. 知情同意交流经验

谈话前先要稳定患者及家属情绪，向家属表达医 生会尽力救治，获得患方的信任，提高依从性， 让患者及家属能平复心情以便更好的理解之后的 谈话内容 告知脑梗死的风险性（不治疗有可能加重、致残 和致死的比例高），之后告知静脉溶栓的有效性， 最后告知静脉溶栓的可能风险
•Neurology. 2012 Jul 24;79(4):306-13.
•院前急救的参与 •院前预通知 •化验和CT 提前约 •不等CT 报告 •TPA 预混 •CT室用首剂 •不从CT室至急诊 •到院后直接至CT •CT室评估病人 •提前获取病史 •CT室抽血、指测 INR •多选用CT
缺血性脑卒中急性期治疗现状
汇总分析证实：与对照组相比，应用rt-PA溶栓治疗使3个月功能独立的患者增加约10%； SITS-MOST进一步证实： rt-PA溶栓可再将功能独立的患者比例增加约5%
Lancet. 2007;369:275-282.
2012年荟萃分析证实： 卒中发病3h内接受rtPA溶栓治疗，获益最大
荟萃分析ECASS、NINDS、ATLANTIS、IST-3等12项研究，共纳入7012例患者 结果证实：3h内溶栓获益(mRS 0-2)最大，进一步证明了缺血性卒中患者应尽早溶栓
AHA2013指南：静脉溶栓


静脉使用rtPA仍然是唯一FDA批准用于急性脑卒中 病人的药物治疗。 较07版，扩大了溶栓时间窗。 对起病3-4.5小时的病人的选择作了详解。 特别强调了溶栓获益的时间依赖性。 特别强调了对于不同病人溶栓前风险/获益的评估 权衡。 新增针对正在使用直接凝血酶抑制剂/Xa因子抑制 剂的病人溶栓的注意事项。
1.07(0.96-1.20) p=0.24 更利于rt-PA
Lancet. 2012 ;379(9834):2364-72.
r-TPA溶栓治疗的成功来源
•Rt-PA
•时间
•规范
•一个人可以做性卒中患者，院前、院内临床路径和系统 的有效整合 必要的辅助检查 L B E

•





神经功能缺损的评估--NIHSS
•1994年经过美国 认证 •是目前被普遍采 纳。可信有效、 省时方便，内容 较全面的综合性 脑卒中量表 •与卒中预后有明 显的相关性
NIHSS可预测卒中后30天死亡率
J Am Heart Assoc. 2012; 1(1): 42
NIHSS评分的特点



快速识别卒中的方法 ----辛辛那提院前卒中量表
微笑或示齿
闭眼,双上肢向前 伸直维持10秒
重复短语如"吃葡 萄不吐葡萄皮"
出现以上任意一个症状，卒中发生的可能性为72%
1分钟内即可判断，有助急诊分诊护士最快时间内识别卒中
Ann Emerg Med 1999；33：373
卒中的识别
一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木 一侧面部麻木或口角歪斜 说话不清或理解语言困难 双眼向一侧凝视 一侧或双眼视力丧失或模糊 眩晕伴呕吐 既往少见的严重头痛、呕吐 意识障碍或抽搐
•
•
•
3.影像学评估
早期CT改变大于1/3MCA供血区易发生溶栓后出血
CT早期改变大于 1/3MCA范围
Ineligible for TPA
ASPECTS评分
•适用于MCA供血区缺 血的评分工具
•把MCA供血区在两个 层面上分成10个区
•MCA的10个供血区中 任何一区如果在CT上 有缺血的早期表现就 扣1分

知情同意交流经验

让患者或家属了解溶栓治疗是目前唯一有效的急性 期治疗药物，是全世界各国普遍采用的标准治疗 不过分夸大溶栓获利或风险，尽量以确切数字来告 知溶栓的获益及可能出血风险，以替代使用“可能 出血”或“可能有效”等不确定词汇，以便患者及 家属更好的理解溶栓的利弊。如：告知家属每治疗 100例，约32例获益，3例出现出血，或溶栓治疗 使患者获益的可能是受害的可能的10倍，但单个个 体的溶栓治疗的利弊尚不能准确地预测
中国国家卒中注册(CNSR)

平均年龄65.0±12.6岁 男性 60.7%
132家医院 纳入14702例急性缺血性脑卒中患者 2007.9-2008.8
21.5% 3h内就诊
Title in here 12.6% 适合溶栓
2.4% 接受溶栓
1.6% rtPA溶栓
Stroke 2011;42:1658-64
ASPECTS≤7分，溶栓后出现脑实质血肿风险↑18.9倍
Stroke. 2006;37:973
高级影像技术（延长治疗时间窗）
多模式MR
多模式CT
•预测溶栓预后的DRAGON 评分
•100%
•70%
•2%
4. 跨学科合作

溶栓过程涉及急诊、护理、影像、化验室、 药房等多个部门 多部门组成卒中溶栓团队并相互协调能更 好的加快效率、缩短DNT时间
mRS 0-2的患者例数/总人数(n)
rt-PA组 <3h 365/896(41%)
对照组 280/883(32%)
OR(95% CI)
p值
1.53(1.26-1.86) p<0.0001
p=0.002
3-6h
1182/2491(47%)
1133/2480(46%) 0.5 1.0 更利于对照组 5.0 10.0
汇总分析ECASS、NINDS、 ATLANTIS、EPITHET研究，共3670例患者
3h内获益最大
Lancet .2010;375:1695-1703.
卒中发病3h内接受rtPA溶栓治疗 功能独立患者显著增加
mRS 0-2分的患者比例
汇总对照组 n=465 时间窗3-6小时
汇总rt-PA组 SITS-MOST（欧盟rt-PA上市后观察） n=463 n=6136 时间窗3-6小时 时间窗3小时
关于静脉溶栓的建议

对能在起病后3小时内的适合静脉内rtPA的患者， 给予rtPA 0.9 mg/kg,最大剂量90 mg (Ⅰ类， 证据水平A)。

对于适合静脉溶栓的病人，获益是时间依赖性
的。应尽快予以溶栓治疗。从入院到开始溶栓 的时间应该控制在1小时内（I类，证据水平A， 新推荐）