2008-4-27主治医师查房
杜向阳主治医师查房：听取病情汇报，并亲自查看病人后指出：病人今日术后第6天，一般状态良好，自述进流食后无明显不适，无腹胀、腹痛，无发热，无咳嗽、咳痰。查体：生命体征平稳，心肺听诊未见异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，切口敷料清洁，包扎完好，更换敷料，见切口无红肿及渗出，皮缘对合佳。腹腔引流通畅，共引出16毫升草绿色液体；患者术后病理回报：脾破裂。
临床诊断
腹部闭合性损伤
泛发性腹膜炎
脾破裂
诊断依据
1、病史：
2、查体：
3、辅助检查：
4、术中所见：
治疗计划
1、 全麻下行脾切除术。
2、补液、预防感染。
2008-04-22 8：00 主任医师查房
张东宝主任医师查房：听取病情汇报，并亲自查看病人后指出：病人今日术后第1天，一般状态尚可，自述切口疼痛，未排气、排便，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰，无发热。查体：体温37.0℃，血压：120/80mmHg，脉搏：90次/分，心肺听诊未闻及异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，切口处压痛阳性，余无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，切口敷料清洁，包扎完好，无明显渗出。腹腔引流通畅，引出100毫升淡血性液体；胃管引流通畅，引出黄色胃液120ml，尿管引流出尿液约2500ml。现患者病情较稳定，可停用心电监护及吸氧，继续一级护理，余治疗同前，密切观察病情变化。执行指示。
2008-04-22
病人今日术后第1天，一般状态尚可，自述切口疼痛，未排气、排便，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰，无发热。查体：体温37.0℃，血压：120/80mmHg，脉搏：90次/分，心肺听诊未闻及异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，切口处压痛阳性，余无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，切口敷料清洁，包扎完好，无明显渗出。腹腔引流通畅，引出100毫升淡血性液体；胃管引流通畅，引出黄色胃液120ml，尿管引流出尿液约2500ml。
6
脾切除术手术记录
全麻成效后，病人取仰卧位，术区皮肤常规消毒、铺巾，取长约20cm的左上腹直肌切口，逐层进腹。
探查：脾脏脏面下级近脾门处可见一5cm长的裂口，裂口最深处约3.0cm，裂口不断有血液溢出，探查肝脏表面布满小结节，质韧，探查余脏器未见异常，腹腔积血约3200毫升，术中诊断：脾破裂，肝硬化（小结节型），拟行脾切除术。
2008-04-23
病人今日术后第2天，一般状态尚好，自述切口疼痛，未排气、排便，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰。查体：体温37.4℃，血压：130/90mmHg，脉搏：88次/分，心肺听诊未闻及异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音2-3次/分，切口敷料清洁，包扎完好，更换敷料，见切口无红肿及渗出。腹腔引流通畅，引出50毫升淡血性液体；胃管引流通畅，引出黄色胃液100ml，尿管引流出尿液约2500ml。复查离子回报正常；肾功正常；血常规回报：WBC8.4×109L、NE84.7%、RBC4.6×1012L、HGB154g/L；肝功回报：总蛋白47g/L、白蛋白27.3 g/L；
2
专科情况
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，以左上腹部为著。未触及包块，肝脾均为触及。肺肝界位于右锁骨中线第6肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，听诊未闻及肠鸣音。
3
病情分析及鉴别诊断
该病人诊断为腹部闭合性损伤，泛发性腹膜炎。实质性脏器损伤的可能性大：病人以内出血症状为主，早期出现休克，贫血貌，腹痛呈持续性，一般并不很剧烈，腹膜刺激征也并不严重。出血量多时可有腹胀和移动性浊音阳性。超声、CT检查及腹穿抽出不凝血有助于诊断。但可除外（1）空腔脏器损伤：病人以感染中毒症状为主，腹膜炎体征明显，肺肝界下移或消失，肠鸣音减弱或消失。X线可见隔下有游离气体、腹穿可抽出肠液有助于诊断。（2）单纯腹壁损伤：一般症状和体征较轻，表现为受伤部位疼痛，局限性腹壁肿胀、压痛，或有时可见皮下瘀斑。超声、CT检查及腹穿阴性助于诊断。
初步诊断：
腹部闭合性损伤
脾破裂
治疗计划：
1、二级护理、禁食水。
2、急检血常规，血凝，血生化，血交叉，床头心电。
3、请上级医生会诊。
8
术前小结
该患拟今日急诊全麻下行剖腹探查术，该患符合手术指征，应急诊手术治疗。患者术前检查已基本完善，各项检查回报无手术禁忌，术中及术后可能发生情况已充分考虑，并准备好对策，术前行备皮，禁食水，胃肠减压，留置导尿，备血等术前准备，并已向患者及家属交待并签手术知情同意书一份，待术。
4、急诊CT检查回报：脾破裂，脾周及脾实质内出血。
病情分析及鉴别诊断：
该病人诊断为腹部闭合性损伤，泛发性腹膜炎。实质性脏器损伤的可能性大：病人以内出血症状为主，早期出现休克，贫血貌，腹痛呈持续性，一般并不很剧烈，腹膜刺激征也并不严重。出血量多时可有腹胀和移动性浊音阳性。超声、CT检查及腹穿抽出不凝血有助于诊断。但可除外（1）空腔脏器损伤：病人以感染中毒症状为主，腹膜炎体征明显，肺肝界下移或消失，肠鸣音减弱或消失。X线可见隔下有游离气体、腹穿可抽出肠液有助于诊断。（2）单纯腹壁损伤：一般症状和体征较轻，表现为受伤部位疼痛，局限性腹壁肿胀、压痛，或有时可见皮下瘀斑。超声、CT检查及腹穿阴性助于诊断。
肝、脾破裂
1
主诉及现病史
外伤后持续性全腹痛3小时。
该患缘于3小时前因被车挤压后出现上腹部钝痛，30分钟后腹痛扩散为全腹痛，无腰背部及肩部放散痛，伤后曾在当地医院予以补液、止血等治疗（具体药名、药量不详）。但腹痛未见缓解，腹痛发作呈持续性，并出现腹胀。病程中无寒战、发热，无恶心、呕吐，无呕血、便血，无心悸、气短，无呼吸困难，无昏迷，无大小便失禁（休克：烦躁不安或表情淡漠，四肢湿冷，呼吸急促，出冷汗，口渴明显）。今为进一步诊治，前来我院就诊。急诊室以腹部闭合性损伤收入院。患病以来，睡眠不良，未进饮食，无大小便。
3、体温36.5℃，脉搏110次/分,呼吸28次/分,血压116/66mmHg，患者一般状态欠佳，平车推入病房，被动体位，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，以左上腹部为著。未触及包块，肝脾均为触及。肺肝界位于右锁骨中线第6肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，听诊未闻及肠鸣音。
初步诊断
腹部闭合性损伤
泛发性腹膜炎
治疗计划：
1、二级护理、禁食水。
2、提检血常规，血凝，尿常规，肝功、离子、血糖，免疫常规，床头心电，胸片，CT（2天内完成）。
3、请上级医生会诊。
4、必要时全麻下行剖腹探查术。
4
主任医师查房
张东宝主任医师查房：该患为老年男性，以外伤后持续性全腹痛3小时于2010年2月7日19时30分急诊入院。查体;腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，以左上腹部为著，未触及包块，肝脾均未触及。肺肝界位于右锁骨中线第６肋间，双肾区叩痛阴性，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，听诊未闻及肠鸣音。指示：病人有泛发性腹膜炎，应急诊手术探查，行术前准备，待术中所见下临床诊断。
2008-4-25
病人今日术后第4天，一般状态尚好，述切口疼痛明显减轻，昨日已经排气、未排便，无腹痛及腹胀，无咳嗽、咳痰，无发热。查体：体温36.5℃，血压：125/85mmHg，脉搏：85次/分，心肺听诊未闻及异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，切口敷料清洁，包扎完好，更换敷料，见切口无红肿及渗出，局部轻压痛。胃肠减压通畅，见20毫升胃液，腹腔二枚引流管通畅，共引出20毫升草绿色液体。今日改为二级护理，拔出胃管，进流食，切口换药，余治疗同前，密切观察病情变化。执行指示。
7
首程
代银凤，女，21岁。该患以外伤后持续性全腹痛4小时于2010年04月04日14时0分急诊入院。
该病例特点：
1、年轻女性，急性发病。
2、该患缘于4小时前因从摩托车摔下出现左上腹部钝痛，30分钟后腹痛扩散为全腹痛，无腰背部及肩部放散痛，伤后曾在梨树县医院行超声检查诊断脾破裂，予以补液、止血等治疗（具体药名、药量不详）。但腹痛未见缓解，腹痛发作呈持续性，并出现腹胀。病程中无寒战、发热，无恶心、呕吐，无呕血、便血，无心悸、气短，无呼吸困难，无昏迷，无大小便失禁。今为进一步诊治，前来我院就诊。急诊室以腹部闭合性损伤收入院。患病以来，睡眠不良，未进饮食，无大小便。
5
术后病程记录
2008-4-21
景春友 ，男，65岁。该患今日急诊在全麻下行“剖腹探查、脾切除术”。术中见脾脏上级膈面有一横行5cm的破裂口，深度约3cm，破裂口不断有血液流出，探查腹部余脏器均未见异常，腹腔积血及血凝块量约为1500毫升，术中诊断脾破裂，遂行脾切除术（毕Ⅰ式吻合），盐水冲洗腹腔，确认无活动性出血，脾窝及胰尾部各放置胶管引流1枚，分别戳口引出，清点纱布、器械无误，逐层关闭腹腔，术毕。手术过程顺利（详见手术记录），术中输血600毫升。术后患者安返病房。将切除之标本交与病人家属观看后送检病理。术后给予一级护理、禁食水、多功能心电监护、吸氧、留置导尿、胃肠减压、补液、预防感染等治疗，密切观察病情变化。
手术经过：将脾脏于脾窝处拖出至切口处，于脾窝置入二块大砂垫防止滑脱，依次游离、结扎、切断脾结肠韧带，脾肾韧带，脾膈韧带，脾胃韧带，于脾蒂近脾门处上三把止血钳，切断脾蒂，近端双重结扎及动、静脉单纯结扎。大量盐水冲洗腹腔，见无活动性出血，清点纱布、器械无误后，逐层关腹。
术中行自体血回输，切除物给家属看过后送病理检查。
2008-04-23 8：00 主治医师查房
杜向阳主治医师查房：听取病情汇报，并亲自查看病人后指出：病人今日术后第2天，一般状态尚好，自述切口疼痛，未排气、排便，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰。查体：体温37.4℃，血压：130/90mmHg，脉搏：88次/分，心肺听诊未闻及异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音2-3次/分，切口敷料清洁，包扎完好，更换敷料，见切口无红肿及渗出。腹腔引流通畅，引出50毫升淡血性液体；胃管引流通畅，引出黄色胃液100ml，尿管引流出尿液约2500ml。复查离子回报正常；肾功正常；血常规回报：WBC8.4×109L、NE84.7%、RBC4.6×1012L、HGB154g/L；肝功回报：总蛋白47g/L、白蛋白27.3 g/L；指示：现患者病情较稳定，今日可拔除尿管，嘱病人下床活动，余治疗同前，密切观察人今日术后第3天, 一般状态尚可，患者自述未排气，能自行排尿，无发热、口干、无恶心、呕吐、无咳嗽、咳痰、无腹痛及腹胀。查体：体温36.8℃，血压：130/80mmHg，脉搏：80次/分，心肺听诊未闻及异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，切口轻度疼痛，切口敷料清洁，包扎完好，无明显渗出。腹腔引流通畅，引出淡血性液体约20毫升。现患者病情基本稳定，继续原治疗方案，密切观察病情变化。执行指示。