下肢血管性溃疡（老烂腿）下肢溃疡是外科常见病、多发病，特别是慢性下肢溃疡更属于疑难病症，这种溃疡长期不能愈合、或愈合后仍反复发作，严重影响人们的正常生活和工作，有些溃疡甚至会“癌变”或需要“截肢”。

在所有的下肢慢性溃疡中，静脉性疾病导致的溃疡所占比例为90%以上，其余不足10%者为动脉性疾病、血栓闭塞性脉管炎、淋巴阻塞以及神经性疾病、新陈代谢失调、血液系统紊乱和脂膜炎等所致。

可见，下肢慢性溃疡主要由周围血管疾病所致，它可大致分为以下两类：一为瘀血性溃疡，即静脉性溃疡，主因下肢静脉血液瘀积而致；一为缺血性溃疡，也可称为动脉性溃疡，主因下肢动脉供血不足所致，血栓闭塞性脉管炎导致的溃疡也归于此类。

以上两类溃疡也可相互夹杂、同时并见。

1 静脉性溃疡1.1 静脉性溃疡概述静脉性溃疡是下肢慢性溃疡中较常见的一种类型，占所有下肢慢性伤口的50%以上。

长期静脉高压和功能不全以及静脉血栓形成和血液倒流均可导致静脉性溃疡。

静脉性溃疡俗称老烂腿，也叫臁疮腿，是静脉曲张或浅表静脉炎的并发症，也可以发生于深静脉血栓综合征。

病变部位多在下肢小腿，在急性期主要症状表现为下肢小腿的红肿热痛，有条索状结节或大面积结块，均有色素沉着。

一般病程较长，由于皮肤的干燥，脱屑，逐渐发展至破溃，创面逐渐扩大，不易愈合，中医属“恶脉”多因久劳，热盛湿凉，血瘀络脉而致。

文献有“裤边疮”、“裙边疮”之称，多发生于长期站立、负重行走，伴有下肢静脉曲张的患者。

1.2静脉性溃疡的发病机制导致静脉溃疡形成的微循环因素有以下几方面：1、血管周围纤维蛋白原漏出持续增高的毛细血管床压力造成纤维蛋白原等大分子在局部漏出。

通过动物实验，我们可以清楚观察到这些变化，试验中持续增加狗下肢静脉压力会引起毛细血管床扩大，纤维蛋白原通透性增加。

纤维蛋白原聚合形成不溶性纤维蛋白复合物，沉积于毛细血管周围，形成纤维蛋白袖，纤维蛋白袖广泛存在与脂质硬化性皮肤、静脉溃疡底部和溃疡边缘。

正常人纤维蛋白可被纤维蛋白溶解系统快速清除，但静脉溃疡患者组织与血液的纤溶活性往往不足。

沉积在毛细血管周围的纤维蛋白阻碍皮肤和皮下组织细胞氧气和其他营养物质的交换，进而造成局部组织缺氧、细胞死亡，形成皮肤溃疡。

因纤维蛋白袖非连续分布于体表毛细血管周围，因此溃疡仍可以痊愈。

由此，我们可以确信，毛细血管纤维蛋白袖是物质交换真正的障碍。

2、白细胞附壁细胞在下肢溃疡形成过程中也起着不可忽视的作用。

Smith等证实，慢性静脉功能不全患者的下肢下垂30分钟后，下肢皮肤有可见的功能性毛细血管网数量下降，同时他们还发现慢性静脉功能不全患者大隐静脉白细胞明显减少。

由此他们认为，白细胞黏附到毛细血管内皮，阻塞管腔，造成缺血。

白细胞附壁之后被激活，在局部释放蛋白水解酶、过氧化物、细胞因子和一些其他炎性介质，引起毛细血管通透性增加，进一步加重组织损害。

最近Saharay 等报道，静脉压力过高能活化毛细血管内皮细胞，促进单核细胞核淋巴细胞附壁。

Peyton等也观察到，静脉溃疡患者全身经脉以及与溃疡相连经脉中单核细胞-血小板聚合物增加。

表明单核细胞在皮肤溃疡形成过程中起着重要作用。

3、捕获假说该假说认为，由静脉压力升高引起真皮漏出大分子捕获生长因子、炎性物质、刺激物质或调节因子，以及体内一些正常物质，使得机体因缺乏这些物质而无法保持组织完整性，不能进行主动修复过程。

Higley等也报道了纤维蛋白原、白蛋白、因子VIIIα和α2 巨球蛋白在静脉溃疡处的漏出。

研究人员也观察到α2 巨球蛋白与转化生长因子-β的结合，同时他们也证实在毛细血管纤维蛋白袖TGF-β1与纤维蛋白的紧密结合。

1.3静脉性溃疡的病因1.3.1 内在原因1、静脉瓣膜功能不全。

人体中有三种血管：静脉、动脉、毛细血管，其中，只有静脉有瓣膜，因为静脉负责将身体各部分的血液带回心脏，为防止血液倒流，静脉中会有瓣膜。

当血液流向心脏时瓣膜张开，血液流走后，瓣膜会闭合。

破坏静脉瓣膜直接导致静脉压过高，造成静脉曲张。

静脉瓣膜功能不全可分为先天性发育不良和后天性功能不全，后天性的功能不全是由于长期受血流冲击，损伤了静脉瓣膜的关闭功，诱发老烂腿。

2、下肢静脉压力增高：包括长期站立或者久坐、体力劳动等。

从事体力劳动的人，用力时都需要腹肌的参与，结果使腹压增高，腹压的增高会使下肢静脉暂时性或间断性受压，这些都会影响下肢静脉的向心回流，诱发老烂腿。

3、静脉回流障碍：下肢深静脉血栓形成，下肢的静脉血只能浅静脉来回流。

正常情况下，下肢浅静脉只承但约30%的回血量，深静脉出现血栓后，要它承但100%的任务就难以胜任，因而使浅静脉逐渐扩张来代偿。

长时间的代偿，就会导致曲张，从而诱发腿部溃疡之类的老烂腿症状发生。

1.3.2 外在原因1、吸烟：人吸烟后，进入体内的烟碱促使血管收缩。

统计表明，脉管炎有吸烟史者占60%-95%，而且戒烟后能使病情缓解，再度吸烟又能转剧。

2、感染：当人体受到霉菌感染的产生了免疫反应，其后果是血液中导致血液凝固的成份增高，容易产生血栓阻塞血管。

3、激素影响：据最近报道，前列腺素E（PGE）有舒张血管、抑制血栓形成作用。

前列腺功能紊乱或在青壮年时期频繁的性生活使前列腺素随精液而大量丢失，以致体内前列腺素量相应减少，就有可能促使周围血管舒缩失常，血栓形成，继发炎症。

4、周围血管外科疾病一旦发病在小腿处的胫前动脉、胫后动脉、足部的足背动脉、上肢的桡动脉、尺动脉，最终导致血管狭窄闭塞进而诱发溃疡。

1.4 静脉性溃疡临床症状和分类分级1.4.1 静脉性溃疡的症状老烂腿的特点是经久难以收口，或虽经久收口，每易因损伤而复发，是外科常见病、多发病。

本病经常并发于下肢静脉曲张的病人，因长时间站立工作或负担重物，复因下肢皮肤受到损伤、虫咬以及湿疹等诱发，好发于小腿下1/3处，内侧多于外侧，本病反复发作，发作时先痒后痛，病变早期，抬高下肢时足部皮肤苍白，足背发凉，足背动脉搏动减弱以至消失，间歇性跛行，进而干脆不能行走，行走时疼痛难忍，以后又出现休息时也疼痛，严重时患者可因疼痛难忍而彻夜难眠。

继则破溃形成创面；少数多年不愈的溃疡，创口呈菜花状时，多为癌变征象。

1、老烂腿初期（局部缺血期）：患者表现出患肢麻木、发凉、怕冷、沉重，足趾处有针刺痛，小腿出现间歇性疼痛、跛行等，患肢动脉脉搏微弱或者消失。

2、老烂腿中期（营养障碍期）：患者缺血更加严重，开始出现麻木、发凉、怕冷、并且伴有静息痛。

患肢皮肤常呈潮红色、紫红色或苍白色、足部皮肤干燥、脱皮、趾甲生长缓慢、增厚变形、汗毛脱落、小腿肌肉有萎缩现象、患肢动脉搏动消失。

可有情绪不安，头晕腰痛，筋骨松软之症。

3、老烂腿后期（坏死期）：患肢出现严重的血液循环障碍，患肢由于长期血供不足，发生溃疡或坏死，疼痛剧烈难忍，全身症状常见有发热、口干、食欲减退、失眠、便秘、尿黄赤等症状，出现较为严重的腿部溃疡，诱发骨髓炎等危害。

1.4.2 静脉性溃疡分类：下肢溃疡中的95%是由缺血、郁积或神经性原因造成；1、缺血性溃疡：好发于肢体远侧即趾（指）和足根，疼痛剧烈，晚上尤甚，下垂肢体可缓解，溃疡边缘开始不规则，后来呈锯齿状，底部有不健康的灰白色肉芽组织覆盖，周围组织呈慢性缺血改变。

2、郁积性溃疡：好发于小腿中下部，呈单发或多发，为圆形或不规则形。

溃疡浅，边缘坚硬，呈斜坡状，底部的肉芽组织比较疏松，表面高低不平，上覆脓性分泌物；周围皮肤呈深褐色色素沉着，并有水肿、湿疹、瘙痒等郁积性皮炎表现。

疼痛较轻，抬高患肢及清洁伤口后明显缓解。

3、神经性溃疡：好发于跖趾关节、踝关节、胼胝受压处、足根、小趾关节等处。

溃疡呈圆形，边缘呈围墙状，腔深而有粗糙的肉芽组织，分泌物稀薄而有恶臭。

周围组织可发生萎缩，常无明显痛觉。

1.4.3 静脉性溃疡临床分级零级：皮肤无开放性病灶。

表现为肢端供血不足，颜色发紫或苍白，肢端发凉、麻木、感觉迟钝或丧失。

肢端刺痛或灼痛，常伴有足趾或足的畸形等。

一级：肢端皮肤有开放性病灶。

水疱、血疱、鸡眼或胼胝，冻伤或烫伤及其他皮肤损伤所引起的浅表溃疡，但病灶尚未波及深部组织。

二级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织。

常有轻度蜂窝组织炎，多发性脓灶及窦道形成，或感染沿肌间隙扩大，造成足底、足背贯通性溃疡或坏疽，脓性分泌物较多，足或指趾皮肤灶性干性坏疽，但肌腱韧带尚无破坏。

三级：肌腱韧带组织破坏。

蜂窝组织炎融合形成大脓腔，脓性分泌物及坏死组织增多，足或少数足趾干性坏疽，但骨质破坏尚不明显。

四级：严重感染已造成骨质破坏、骨髓炎、骨关节破坏或已形成假关节，部分足趾或部分手足发生湿性或干性严重坏疽或坏死。

五级：足的大部或全部感染或缺血，导致严重的湿性或干性坏疽，肢端变黑，常波及踝关节及小腿。

1.5 老烂腿的危害：老烂腿是主要是由于下肢静脉血管压力升高，导致血流的动力学改变，血液堵塞出现静脉炎，使得血流缓慢、阻滞、淤积，血管壁增厚，内膜增生，管腔变窄、血栓形成，造成局部组织缺血，缺氧和坏死，受外伤破皮溃烂而形成溃烂，给患者带来巨大的痛苦。

老烂腿的主要危害有以下几点；1疼痛：行走时疼痛难忍，间歇性跛足，甚至不能行走，后期会出现休息时也疼痛，严重时患者可因疼痛而彻夜难眠。

2皮肤变化：溃烂周围皮肤发生萎缩呈深褐色，色素沉着并有水肿湿疹瘙痒等郁积性皮炎表现，抬高下肢时脚部皮肤苍白、脚背发凉、动脉搏动减弱甚至消失。

3癌变：溃疡多年不愈，某些溃疡可诱发鳞癌，如果溃疡表面呈颗粒状，有坏死组织、容易出血，溃疡边缘皮肤呈菜花状，坚硬，溃疡分泌物血腥、恶臭、带有粘液，要高度警惕溃疡恶变。

4截肢：“烂”是老烂腿最大的特点，这种溃烂很难愈合而且容易反复溃烂，越烂越深，最后只能截肢以保全患者生命。

5慢性骨髓炎：皮下就是骨头，一旦发生溃疡，日久不愈最终将皮肤全层烂坏，就可能侵及骨头，骨头外露随之形成感染。

1.6 静脉性溃疡的常规治疗方法1.6.1 压迫疗法静脉性溃疡首选压迫疗法。

压迫治疗可以抑制皮肤浅静脉膨胀，降低脉管溶剂介意弥补静脉瓣的功能不全。

压迫治疗还可以协同小腿腓肠肌泵功能，降低静脉张力，不仅下肢血液回流，减轻下肢水肿。

压迫治疗有多种方式，如梯度弹力长筒袜、弹力绷带与无弹力绷带结合使用、矩形器和弹力泵等。

如果病患已因静脉高压而产生腿部溃疡，则应尊重医师的指导服用抗生素和利尿剂并辅以特殊卫材进行救治。

1.6.2 敷料治疗新型辅料如藻酸盐敷料、康惠尔溃疡贴、纳米银材料，具有保湿、保温、高吸收能力，一般可吸收17倍于自身重量的渗液，减少换药次数，有利于保护新生组织，新型敷料的内层与伤口分泌物形成的凝胶物，为局部创造了有利于新生组织生长的酸碱度和湿度环境，上皮组织生长快，加速了伤口愈合。

同时可根据伤口愈合的不同阶段使用不同的敷料，为创面愈合提供一个引流通畅、坏死组织分离快、不利于微生物生长、适合组织修复的微环境。