日期 5月4日 5月5日 5月6日 5月7日 5月8日 5月9日 5月10日
健康状况
是否进行核酸检测 、结果如何
与本人关系 何时由此地归来 健康状况
手机
年月
联系方式：
体温
工作单位（住 址）
所接触的湖北 、广东、浙江 、北京、黑龙 江、信阳市、 南阳市、漯河 市、平顶山市 及境外等疫情 重点地区人员
情况
家长签字: 日
姓名
健康状况
体温
本人是否有湖北、 广东、浙江、北京 、黑龙江、信阳市 、南阳市、漯河市 、平顶山市及境外 旅居史及详细情况 。 家庭成员是否有湖 北、广东、浙江、 北京、黑龙江、信 阳市、南阳市、漯 河市、平顶山市及 境外旅居史及详细 情况。
学生健康状况登记卡
姓名
身份证号
班级
家庭住址
寒假期间何时 去何地
开学前两周身 体状况（体温
、症状等情 况）
日期 4月27日 4月28日 4月29日 4月30日 5月1日 5月2日 5月3日
本人是否疑似 或确诊患者
本人是否有国 外旅居史及情
况
自4月22日以 来近两周是否 湖北、广东、 浙江、北京、 黑龙江、信阳