依托咪酯脂肪乳在全身麻醉维持中的应用【摘要】目的探讨依托咪酯脂肪乳在全身麻醉维持中的可行性。
方法选择asa i或ⅱ级，年龄18～64岁，需要全身麻醉行腹部手术，开胸手术或开颅手术的患者100例，手术时间应持续1 h 以上、4 h以内，术前肝、肾（alt、ast、bun、cr）正常。
随机分为依托咪酯组（s组，n=50）和丙泊酚组（f组，n=50），麻醉诱导：插管前5 min静脉注射咪唑安定0.05 mg/kg，插管前3 min静推芬太尼4 μg/kg，插管前2 min静推维库溴胺0.1 mg/kg，插管前0.5 min静推依托咪酯0.4 mg/kg（s组）或丙泊酚2 mg/kg（f组），插管前1～2 s静脉注射利多卡因1～1.5 mg。
麻醉维持：芬太尼2 μg/（kg·min）依托咪酯0.6～0.9 mg/（kg·min）（s组）或丙泊酚4～10 mg/kg（f组），维库溴铵酌情追加，记录入室、插管前、插管即刻，插管后1.3.5 min及切皮时的sbp、dbp、hr、spo2，诱导期bp和hr的最高和最低值，麻醉时间，手术时间，患者清醒时间，拔管时间。
麻醉前，插管后和术后24 h分别经桡动脉抽血2 ml，采用放免法测定血浆皮质醇浓度。
观察有无术后躁动、术后知晓、恶心呕吐、浅表性的静脉炎等不良反应，结果①两组患者的麻醉时间，手术时间，手术完毕后的清醒时间以及拔管时间等，比较差异均无统计学意义。
②与入室时比较，插管前两组sbp、dbp均明显降低（p与麻醉前比较，两组患者在插管后血浆皮质醇浓度均升高（p<0.05或p<0.01），而f组升高更为显著，术后24 h差异无
统计学意义（见表2）。
麻醉维持期间患者最高、最低血压或最高、最低心率较患者基础值变化，比较差异均无统计学意义（见表3）。
3 讨论
依托咪酯是人工合同的新型催眠性静脉全麻药，具有起效快，作用时间短，安全界限大、苏醒快，对肝肾功能影响小，使用方便等优点，不影响交感神经的紧张放电[4]，也不影响对维持血压重要作用的自主神经系统的反射，因此诱导时可获得稳定的血流动力学[5]。
依托咪酯为人工合成的咪唑类衍生物，其盐易溶于水、丙二醇、聚乙醇、脂肪乳等。
国内外研究[6]均认为：以丙二醇为溶剂的剂型与乳剂剂型相比，两者对诱导、苏醒时间和对呼吸、循环功能的影响相比，都比异丙酚轻微，但前者含有的35%丙二醇是一种高渗物质，其渗透浓度4750 mmol/l，血管刺激大，可直接损伤血管内皮而致明显的注射痛和静脉炎、静脉栓塞，是注射后疼痛和恶心、呕吐等副作用发生的一个重要因素。
而后者应用中长链甘油三酯为溶剂，渗透浓度接近人体正常生理情况，对血管刺激性很轻微；能显著降低血管反应副作用的发生率，甚至低于异丙酚乳剂的血管反应发生率，其脂肪乳剂亦能有效降低肌阵挛发生率及程度[7]。
因此，依托咪酯肪乳是一种较好的静脉给药剂型。
研究表明：我们应用依托咪酯肪乳进行全身麻醉维持时，患者
血流动力学平衡，血管活性药物的使用率低。
另外，其药安全范围大，我们常规麻醉维持量为0.6～0.9 mg/（kg·h），最大时曾用到13 mg/（kg·h），最长使用时间（诱导+维持）为190 min，最大用量（诱导+维持）182 mg。
全麻后患者苏醒时间为（11.09±3.25）min，拔管时间为（11.46±3.06）min，较之传统的麻醉维持（异丙酚维持）方法，并无明显差异。
肾上腺皮质激素对维持机体内环境的相对稳定起重要作用，麻醉药对肾上腺皮质功能的影响直接关系到患者的预后[8，9]。
依托咪酯可阻碍肾上腺皮质产生可的松和其他质皮激素，引起暂时肾上腺功能不全，术后或危重患者由于应用此药已有需要补充肾皮质激素的报道[10]。
对皮质醇的抑制作用影响了依托咪酯的临床应用。
蒋奕红等[11]研究发现，以效应室浓度0.4 mg/l的速度行依托咪酯的靶控输注，插管、切皮、缝合时均无皮质醇浓度升高，认为靶控输注依托咪酯方法能更有效，更迅速地抑制围术期的各种应激反应。
本研究结果表明，插管后两组患者皮质醇浓度均有显著升高，丙泊酚组升高更为显著，提示依托咪酯对插管后及切皮时bp和hr 维持较为平稳，说明依托咪酯对皮质醇分泌的抑制作用尚不会影响血流动力学，因此便用临床麻醉诱导剂量（0.4 mg/kg）和维持剂量0.6～1.3 mg/（kg·h）的依托咪酯是安全的。
本研究同时显示：在患者围手术期的不良反应情况调查中发现，应用依托咪酯脂肪乳进行全身麻醉维持时，除患者术后躁动发生率
较高（考虑这可能与依托咪酯能增加患者的术后躁动率有关）外。
其他的多项指标，诸如恶心呕吐、术中知晓、浅表性静脉炎、过敏反应等均匀较低的发生率。
总之，在健康患者麻醉维持过程中，应用依托咪酯脂肪乳进行全身麻醉维持，通过调整维持剂量，配伍芬太尼和肌松药，不仅可以提供充分的镇静深度，保证患者血流动力学的稳定，而且安全范围大，全麻后苏醒快，使用方便等优点，并且可以显著减少围手术期患者的多种不良反应。
所以依托咪酯脂肪乳用于麻醉维持是安全可靠的。
参考文献
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