Etomidate Revisited
诱导时的插管反射的解决办法
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充分抑制插管反射的原则
• 可以通过多种途径联合用药来抑制插管反射。 • 抑制插管反射不应仅仅是控制血压、心率。
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为证诱导时每种药物充分起效 应按照药代动力学要求用药
庄心良，曾因明，陈伯銮等，现代麻醉学，人民卫生出版社，2003：964，523。
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代谢
依托咪酯主要在肝脏通过酯酶水解或通过N去烷基化。 主要的代谢产物无药理活性。只有2%的药物 以原形排出，其余以代谢产物形式从肾脏（85%） 和胆汁（13%）排泄。
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依托咪酯对休克患者心功能的影响
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 基础值 SI（ml·kg-2） 诱导后1’ 诱导后2’ 诱导后3’ LCW(kg·m)
CI（L·min-1·m-2）
南方医院(广东) n=100
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蛋白结合率（%）75 诱导剂量(mg/kg) 0.2-0.6 维持剂量 (μg/kg/min) 5-20
96--98 0.1-0.2 1-2
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依托咪酯的时量半衰期短于丙泊 酚，提示维持静注不会蓄积
150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Infusion Duration(hours)
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全麻诱导时应首选依托咪酯
平衡麻醉的本质要求：依据药物的药理特点取 长补短、相互补充，联合用药。
合理配伍的要求：基本三要素
镇静药（全麻药）
镇痛药
肌松药
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平衡麻醉理论
充分镇静 完善镇痛
满意肌松
适度应激 心血管抑制
诱导时常用静脉麻醉药的药代动力学参数
庄心良，曾因明，陈伯銮等，现代麻醉学，人民卫生出版社，2003：964，523。
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按照药代动力学顺序用药
• 插管前5min静推咪达唑仑0.05mg/kg • 插管前4min静推芬太尼3~4µg/kg • 插管前2min静推维库溴铵0.1mg/kg • 插管前1min静推福尔利0.4mg/kg • 开始插管
呼吸抑制
恶心、呕吐 苏醒躁动
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诱导期的插管反射的发生机制
• 插管反射的确切机制及各种因素的内在 关系还了解不够 神经免疫学基础： 气管插管和/或 传入神经：气管壁压力感受器受到刺 神经免疫学基础：血栓烷（TAX2）、前列腺素I2 拔管及吸引刺激可刺激花生四烯酸 激，通过舌咽神经及其迷走神经 • 一般认为传入神经刺激和体液因子是两 （PGI2）亦可加重应激反应程度。TAX2/PGI2失 传到孤束核，至中枢（丘脑下传 种最主要的途径。 （AA）代谢，并释放其代谢产物，
静脉麻醉药的心血管作用
药物 硫喷妥钠 依托咪酯 丙泊酚 氯胺酮 咪唑安定 MAP HR － ＋ 0 0 ―― － ＋＋ ＋＋ 0/－ －/＋ CO － 0 － ＋ 0/－ dp/dt SVR 静脉扩张 － －/＋ ＋＋ 0 0 0 － ―― ＋＋ ＋/－* ＋/－* 0 0 －/0 ＋
注：＋＝增加，0＝无变化，－＝减少 * 变化取决于交感神经储 备
首次分布半衰期： 1.2-5.4min
二次分布半衰期：29min 消除半衰期： 清除率： 分布容积： 蛋白结合率： 2.9-5.3h 18~25ml/kg/min 2.5~4.5L/kg 75％
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静脉麻醉药的药代动力学
多数静脉麻醉药的分布特点符合三室模型
)lofoporp( ’navirpiD‘ fo seitreporp citenikocamrahP
e1k 3 1k
肌肉 骨骼、 皮肤
脑、肝、肾
1 3k 1V 0 1k
tnemtrapmoc lartneC 1
tnemtrapmoc dnoceS 2
1 2k
noitanimilE
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为保证诱导时每种药物充分起效 应按照药代动力学要求用药
诱导时常用静脉麻醉药的药代动力学参数
脑保护作用
Crit Care Clin 1997;13:185-199
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依托咪脂在降低脑代谢和颅内压同时保 持脑灌注压的，脑保护更周到
颅内压 依托咪酯 硫喷妥钠 丙泊酚 ↓ ↓ ↓
脑灌注压 — ↓ ↓
ITACCS Summer 2004 p113-117
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依托咪酯
作用特点及临床应用
河南大学第一附属医院
洪道先
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开发背景
1964年:Godefroi等合成 1972年:Doenicke应用于临床
1979年:国内制成
1989年:丙二醇溶剂注射液改为
脂肪乳剂注射液
2002年:国内生产上市
诱导剂量短暂性抑制肾上腺皮质功能 并不具有临床意义 Miller’ Anesthesia 6 ed, 2005:354
th
数百万例无一例不良临床后果的报道 诱导剂量后，皮质醇水平仍在正常低限范 围；肾上腺皮质功能抑制只是一种较短暂 的现象 高度应激性重大手术能克服依托咪酯引起 的短暂性肾上腺皮质功能抑制
依托咪酯的呼吸影响轻微
70 60 50 40 30 20 10 0 58
依托咪酯 异丙酚
10 0.5
呼吸暂停发生率(%)
6
呼吸暂停持续时间(min)
依托咪酯在创伤患者麻醉中的诱导 ITACCS Summer 2004 p117-120
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依托咪酯的4大特点
循环呼吸最稳定 ，更安全 30秒起效，10分钟苏醒，易掌控 安全剂量范围（LD50/ED50)最宽，更 放心 多器管保护，更周到
血压、心率的变化只是 插管反射对人体的影响之一
1. 2. 交感、肾上腺、儿茶酚胺系统兴奋，导致血压、心率升高。 花生四烯酸（AA）、前列腺素E2(PGE2)分泌，影响颗粒细胞和免
疫系统改变。
3. 4. 血栓烷（TAX2）、前列腺素I2（PGI2）分泌导致应激反应程度加重。 TAX2/PGI2失衡与心肌缺血、心绞痛、心肌梗死密切相关。
临床应用
全麻诱导 麻醉维持 辅助麻醉 ICU短期镇静
诊疗性短小操作
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麻醉诱导期的生理变化
意 识 清 醒
感 觉 正 常 运 动 自 如 自 主 呼 吸
意识消失
感觉消失
运动消失 麻醉诱导后，患者多数系统的生理机能均被抑制， 机只有心血管系统功能保持常态 械通气
依托咪酯四大特点
循环呼吸最稳定，更安全 30秒起效，10分钟苏醒，易掌控 安全剂量范围（LD50/ED50)最宽，更 放心 多器管保护，更周到
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依托咪酯血管稳定性的机理
与丙泊酚相比依托咪酯对心肌收缩、压力感受器和外周血管均无影响
依托咪 酯 丙泊酚
心肌收缩 力 无影响
作用特点
镇静催眠
起效快速（约1 min) 作用时间短 (3~5 min)，停药后苏醒迅速 循环呼吸影响轻微 具有脑保护作用
安全范围大（ED50/LD50 26.4 ，硫喷妥钠为4.6）
基于以上特点:ETO被广泛用于麻醉诱导、 维持和危重患者短时镇静。
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依托咪酯发展史
1972年，由强生集团在美国上市 1981年， ICU病人连续输注5天以上依托咪酯
组的死亡率高于未用依托咪酯组的病人。
1981年强生集团放弃该产品，全球市场价格下
降，企业减少了对此产品的运作与推广
1986年依托咪酯乳剂诞生
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抑制肾上腺皮质功能
Ledingham等注意到1981年~1982年 ICU应用依托咪酯镇静（≥ 5d）的多发 伤患者死亡率较高于1979年~1980年（吗 啡和安定类），但是合用大剂量类固醇
患者死亡率不高。
Lancet 1:1270,1983 Lancet 2:1434,1983
衡与心肌缺血、心绞痛、心肌梗死密切相关亦是气 至脑干、脊髓延髓网状结构轴 其中前列腺素E2(PGE2)为免疫抑 突），使交感肾上腺系统兴奋， 管插管和/或拔管时血流动力学紊乱应激反应的介 制剂，可以改变颗粒细胞功能、恶 导致儿茶酚胺（CA）增加，血压、 导的主要因素之一 化分解代谢。 心率升高。
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依托咪酯的副作用
注射部位疼痛
肌痉挛作用 恶心、呕吐
肾上腺皮质抑制
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研究证明依托咪酯短时维持 皮质醇水平在生理范围之内
华西医大“依托咪酯全身麻醉维持对肾上腺皮质功能影响是否造成不良后果的双盲对照研究”
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抑制肾上腺皮质功能
50% 40% 30% 20% 10% 0% 普通人群
n=60
42.0% 29.9%
福尔利 异丙酚
6.4%