主诉：右上腹部阵发性剧烈绞痛，伴畏寒，发热2天。

现病史：患者因干重农活后突然出现右上腹部疼痛，呈阵发性剧烈刀割样绞痛，并向右后肩背部放射，疼痛剧烈时伴有恶心、呕吐。

即请个体诊所医务人员打针止痛和输液治疗（具体用药不详）后，疼痛稍有缓解，但未得到根治。

昨日再次出现右上腹部阵发性剧烈绞痛，疼痛难忍，大汗淋淋，恶心、呕吐频繁。

伴有畏寒、寒战、高热。

于今日上午护送我院急诊。

患者起病以来精神紧张、疲怠、乏力、食欲下降。

尿量稍减少，色深黄，大便正常，睡眠差。

既往史：既往体健。

无结合、伤寒、疟疾、肝炎等传染病史。

无药物过敏史，无外伤，手术及输血史，预防接种史不详。

个人史：自幼生长在本地，未到过疟疾，流行区。

无特殊毒物接触史，无烟酒嗜好，生活较规律。

月经史：初潮14岁，间隔天数27-28天，行经天数3-4天。

无痛经、血块，白带正常。

婚育史：适龄结婚，子女均体健，夫妻感情和睦。

家族史：父母健在。

家族成员无遗传病、传染病等类似疾病可询。

体格检查
T 37.2℃ P 82次/分 R 22次/分 BP 140/80mmHg。

发育正常，营养中等，痛苦病容，神志清，辗转体位，神清合作。

全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形。

眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳无畸形，无脓性分泌物。

鼻无畸形，通气良好。

口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大。

颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。

胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动自如。

两侧语颤正常，无胸膜摩擦感。

双肺叩诊清音。

双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm，搏动范围不弥散。

未触及震颤。

心浊音界不扩大。

心率82次/分，律齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹部体查见专科情况。

肛门，外生殖器未查。

脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。

生理反射存在，神经性病理反射未引出。

专科情况：腹平坦，未见胃、肠型及蠕动波。

无腹壁静脉怒张。

右上腹肌紧张，剑突下和上腹部压痛，无反跳痛。

肝脾及双肾未触及，肝区轻度叩击痛。

移动性浊音（-），双肾叩击痛（-）。

肠鸣音正常，无血管杂音。

辅助检查结果
血常规：Hb120g/L，WBC13.1×109/L，N0.74，L0.26。

大小便常规未异常。

彩色B超提示：肝、脾、胰，双肾未见明显异常。

胆囊体积增大约85×57mm，壁厚约5mm，胆汁透声欠佳，其内未见结石。

入院诊断：慢性胆囊炎急性发作
医师签名：
首次病程记录
2014-8-12 9:40
一、病例特点：
1、患者女性，68岁，汉族，农民，病程2天。

2、临床表现: 右上腹部阵发性剧烈绞痛，伴畏寒，发热2天。

3、既往体健。

无结合、伤寒、疟疾、肝炎等传染病史。

4、体查: T37.2℃,P82次/分，R22次/分，BP 140/80mmHg。

急性病容，神清。

腹平坦，未见胃、肠型及蠕动波。

无腹壁静脉怒张。

右上腹肌紧张，剑突下和上腹部压痛，无反跳痛。

肝脾及双肾未触及，肝区轻度叩击痛。

移动性浊音（-），双肾叩击痛（-）。

肠鸣音正常，无血管杂音。

生理反射存在，病理征未引出。

5、辅助检查：血常规：Hb120g/L，WBC13.1×109/L，N0.74，L0.26。

大小便常规未异常。

彩色B超提示：肝、脾、胰，双肾未见明显异常。

胆囊体积增大约85×57mm，壁厚约5mm，胆汁透声欠佳，其内未见结石。

二、初步诊断：慢性胆囊炎急性发作。

三、诊断依据：1、患者右上腹部阵发性剧烈绞痛，伴畏寒，发热2天。

2、体查：T37.2℃, 右上腹肌紧张，剑突下和上腹部压痛，无反跳痛。

肝脾及双肾未触及，肝区轻度叩击痛。

移动性浊音（-），双肾叩击痛（-）。

肠鸣音正常，无血管杂音。

3、血常规：WBC13.1×109/L 。

4、彩色B超提示：肝、脾、胰，双肾未见明显异常。

胆囊体积增大约85×57mm，壁厚约5mm，胆汁透声欠佳，其内未见结石。

四、病例分型：B型。

五、诊疗计划：1、完善相关检查；
2、维护水电解质平衡；
3、抗炎，解痉止痛；
4、中草药治疗。

医师签名：
病程记录
2014-8-13 08:00
今晨主管业务的关院长查房，患者女性，68岁。

因右上腹部阵发性剧烈绞痛，伴畏寒，发热2天入院。

经过一天治疗病情稍有缓解。

体查：T36.9℃,P80次/分，R20次/分，腹平坦，未见胃、肠型及蠕动波。

无腹壁静脉怒张。

右上腹肌紧张，剑突下和上腹部压痛，无反跳痛。

肝脾及双肾未触及，肝区轻度叩击痛。

移动性浊音（-），双肾叩击痛（-）。

肠鸣音正常，无血管杂音。

心率80次/分，律齐，无杂音。

关院长指示：根据患者的临床表现及体征，结合彩色B超检查，诊断为“慢性胆囊炎急性发作
”成立。

治疗按治疗计划执行。

密切观察。

医师签名：
2014-8-15 08:00
患者诉今天临晨5时起床上厕所时又再次出现右上腹部绞痛，痉痛时间约10分钟左右，痉痛较为轻；无恶心，呕吐。

体查：37℃，右上腹肌较紧张，剑突下和上腹部压痛，无反跳痛。

肝脾及双肾未触及。

治疗同前，继续观察。

医师签名：
2014-8-17 08:00
患者诉病情较前明显缓解，无畏寒，发热，改变体位或下床活动时仍有上腹部胀痛。

体查：生命体征正常，右上腹肌稍紧张，剑突下和上腹部深压时有胀痛，无反跳痛，肝区无叩击痛。

继续给与抗炎等药物治疗
医师签名：
2014-8-19 08:00
患者病情缓解，活动较强时右上腹部稍胀痛，一般情况良好。

自我要求带药出院，同意给与出院
医师签名：
出院记录
入院日期: 2014-8-12
出院日期：2014-8-19
住院天数：7天
入院诊断：慢性胆囊炎急性发作
出院诊断：慢性胆囊炎急性发作
病历及治疗经过摘要：
患者雷知秀，女性，68岁，农民。

因右上腹部阵发性剧烈绞痛，伴畏寒，发热2天入院。

体查：T37.2℃,P82次/分，R22次/分，BP 140/80mmHg。

急性病容，神清。

腹平坦，未见胃、肠型及蠕动波。

无腹壁静脉怒张。

右上腹肌紧张，剑突下和上腹部压痛，无反跳痛。

肝脾及双肾未触及，肝区轻度叩击痛。

移动性浊音（-），双肾叩击痛（-）。

肠鸣音正常，无血管杂音。

生理反射存在，病理征未引出。

住院经过：查血常规：Hb120g/L，WBC13.1×109/L，N0.74，L0.26、。

大小便常规未异常。

彩色B超提示：肝、脾、胰，双肾未见明显异常。

胆囊体积增大约85×57mm，壁厚约5mm，胆汁透声欠佳，其内未见结石。

给予抗炎，中草药及对症治疗。

出院情况：患者病情缓解，无发热，咳嗽。

一般情况良好。

出院医嘱：1、改善生活；
2、加强医疗体操锻炼；
3、不是随诊。

医师签名：。