进入有限空间作业审批表
作业单位
作业场所
作业时间
作业内容
危害因素
培训教育
作业人员
监护人员
报批前
检测数据
含氧量（%）
有毒有害气体（粉尘）浓度
监测时间
监测人签字
主要安全措施
项目
具体情况
作业人签字
监护人签字
1、安全教育
2、通风情况
3、照明设施
4、个人防护用品及防毒用具
5、呼吸器、安全绳等抢救器具
6、通风设备
7、其它补充措施
批准人签字
年月日时
作业前半小时
监测数据
含氧量（%）
有毒有害气体（粉尘）浓度
监测时间
监测人签字
作业过程中
监测数据
含氧量（%）
有毒有害气体（粉尘）浓度
监测时间
监测人签字
作业结束
时间
年月日时
作业负责人签字
注：该审批表至少一式两，一份交作业人员保存，作为有限空间作业的凭证以备检查，另一份由授权单位或安全管理部门保存，审批表不得涂改且要求存档时间至少一年。未经审批，任何人不得独自进入有限空间作业。