关键词 :2型 糖尿病 ;糖化血红蛋白
InterpretationofChineseSocietyofEndocrinology(2010)— consensusstatementonHbA1 ccontroltarget inadultswithtype2 diabetesinChina. CAOMing-ming, TONGNan-wei.DivisionofEndocrinologyand Metabolism, WestChinaHospitalofSichuanUniversity, Chengdu610041, China
因此 , 我国糖尿病肾病的防治形势严峻 , 不容忽视 。 虽然糖
尿病肾病的发生发 展是多 因素共同 参与的 结果 , 但和高 血
糖的关系较为肯定 。 无论从流行病学调 查还是大规模随机
对照临床试验 均证 实 , 随着 HbA1c的 降低 , 糖 尿病 肾病 的 发生风险持续减少 。 2010年欧洲 糖尿病研 究会 (EASD)年
这组人群中有两类患 者应适 当调整 :一类 是口 服降 糖 药物未达标加用 胰岛 素 (口服药 与胰 岛素 合用 )或 改用 胰 岛素 (单用胰岛素 )的患者 , 其 血糖控制目 标值可 适当放 宽 至 HbA1c<7%, 以减少 低血 糖和体 重增 加这两 大副 反应 。 另一类是目前无需使 用降糖 药物的患 者 , 即经过一 定时 间 的降糖治疗后已经停 用降糖 药物 , 仅使用 生活方式 干预 血 糖控制 很好 , 其目标 值应该 更严格 (HbA1c<6%), 虽然 仍 存在低血糖风险但其 发生率 较低 , 良好血 糖控制却 能显 著 减缓慢性并发症的发生 、发展 , 获益风险比明显增加 。 2.2 已有 CVD或 CVD极 高危 患 者 放 宽目 标 , 平 稳 降 糖 。 糖尿病病 史 长 , 已 患 CVD或 处于 CVD极 高危 , 推 荐 HbA1c≤ 7.5%, 因为他们发生或再次发生 CVD风险明 显增 加 , 低血糖 风险 较高 , 目前 还没 有 足够 的证 据 证明 HbA1c 控制在 7%以下对 大血管 的益 处 。 大 规模 随机 对照 试验 , 如 ACCORD、VADT和 ADVANCE的结 果表 明 , 强化 降糖 5 年内并未发现大血 管受益 , ACCORD甚至显 示总死 亡风 险 反而有所增加 , 这种 与理论或预期不一致的结果 , 可能与 对 病情较重的入 组患者 (病 程大 于 8年 , 其 中 30% ～ 40%已 经患有 CVD)进 行强 化 降糖 有很 大 关系 。 尤 其 , ACCORD 中 3～ 4种降 糖药物同时应 用力求快速 达到控制目 标 (HbA1 c<6.0%), 明显增 加低血 糖的 发生 率 , 体重 也明 显 增加 , 一旦 发生低血 糖更 易诱 发 CVD, 增加 患 者的 死亡 风 险。 2.3 老年 (>65岁 )糖尿病患者 目标放宽程 度依据预 期 寿命和身体健康状况 因人而 异 , 若 患者器 官功能和 认知 能 力良好 、预期 生存 期 >15年 , 应严 格控 制 HbA1 c<7%;若 患者合并其他疾 病 、预期 存活 期 5 ～ 15年 , 可适 当放 宽 到 HbA1c<8%;若患者 既往 有严 重低 血糖 史 、合 并其 他严 重 疾病 、预期 存活期 <5年 , 推荐控制 目标可 放宽到 HbA1c<
因素的差异建议相对 较合理的 HbA1c值 。
2 根据患者病情分层目标更具针对性和实用性
以下是在第九次 全国内分 泌学术 会议上 , 中 华医学 会 内分泌学分会 制定的 “中 国成人 2型糖尿病 HbA1c控制目
标的专家共识 ”的解读 [ 5] 。 2.1 无糖尿病并发症和严重伴发疾病的非 老年 (<65岁 ) 患者 目标更加严格 , 强 调时 效性 。 一 般目 标值 HbA1c< 6.5%;对于年轻 、病程较短 、治疗后无低血糖或体重增加 等 不良反应发生且有良 好医疗 条件的患 者 , 血糖控制 目标 值 应该更加严格 , 尽量使 HbA1c<6%。 目 前 , 我 国新 诊断 的 糖尿病患者人数逐年 增加 , 越来越 年轻化 。 这些患 者绝 大 多数除糖尿病外并无 并发症 和其他疾 病 , 考虑对患 者预 期 寿命和生存质量的影响 , 应严格控制血糖 , 延缓糖尿病的 发 展和并发症的发生 。 同 时必须 强调早期 干预 , 糖尿 病病 史 越长的患者强化治 疗后 CVD危险性 减低 越小 。 糖 尿病 控 制与并发 症 研究 (DCCT)、英国 前 瞻性 糖尿 病 研究 (UKPDS)已经证实对新诊断的 1型糖尿 病和 T2DM进 行强化 降 糖治疗对微血管有持 久的保 护作用 , 二者 后续的研 究还 显 示即使停止强化治疗若干年后 , 早期强化干预组 10年后 显 现出降糖的大血管 保护作 用 。 近年 的 VADT也 提示 , 只 有 早期强化降糖才可以有效降低 CVD和病死率 , 若病程 >12 年 , 即使血 糖控制在较好水平 , 仍易出现大血管并发症 。 所 以 , 在糖尿 病诊断时就应该严格控制血糖 。
2011 年 2月第 31卷第 2 期 中国实用内科杂志
中国成人 2型糖尿病 HbA1 c控制目标的 专家共识解读
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指南论坛
曹明明 , 童南伟
文章编号 :1005 -2194(2011)02 -0113 -03 中图分类号 :R5 文献标志码 :A
提要 :血糖控制是延缓糖尿病进展及并发症的重要措施之一 , 但个体化的糖化血红蛋白 (HbA1c)控制 目标值在不同的患者 究竟如何还存在分歧 。 为了满足中国糖 尿病治疗工 作的需要 , 中华医 学会内 分泌学 分 会组织相关专家 , 对中国成人 2型糖尿病 HbA1 c控制目标提出了初步共识 :不统一推荐成人 2型糖尿病 的 HbA1 c控制目标 , 从病情分层和社 会因素 的差 异建 议相对 较合 理的 HbA1c值 。 强调 血糖 控制 必须安 全 、可行 、科学 , 坚持个体化原则 , 其中安全性最重 要 。同时 强调血糖之外的其他血管病危险因素的控制也 十分重要 。
会公布的 ADVANCE最新亚 组数 据分析 显示 :即 使是其 特
殊的入组条件 , HbA1c降 低对肾脏仍有保护作用 , 这种 保护
在入组时 HbA1c<7.0%者 也存 在 , 且 肾 脏保 护 作用 没 有
HbA c阈值 。 说明降 低 HbA c对各 。 所以我国 T2DM患者并发症的特点是以 脑血
中国人 T2DM血管并发症 的情况 与欧美 不相同 。 AD-
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ChineseJournalofPracticalInternalMedicine Feb.2011 Vol.31 No.2
VANCE结果给了我们新的启示 , 中 国人 2 型糖尿病及 其并
发症的发生特点提示 我们可能比白种人需要更严格的降糖
管病和肾损害为主 , 我们 不可能 完全照 搬白种 人的研究 结
果。
目前 , 临床降糖治疗强 调个体 化治疗 , 我 们认 为 :对 血
糖控制的 风险 (risk)与获 益 (benefit)、成本 (cost)与 效 益
(effectiveness)和可行 性 (feasibility)方 面进行 科学 评估 , 寻
健康 、导致 沉重的社会经济 负担 [ 1] 。 为了 更好的 指导我 国 糖尿病管理工作 , 中华医学 会内分 泌学分 会组织相 关专 家 编写了中国成人 2型糖尿病 HbA1c控制目标 专家共 识 , 并 于 2010年 8月在大连举行的内分泌年会上正式公布 。
1 共识编写的背景 和特点
目前 , 虽然公认控制血糖 可以延 缓糖尿病 的进 展及 其 并发症发生 , 但控制的理 想目标值 一直是 争论的 焦点 。 糖 尿病患者心血管风 险干预 研究 (ACCORD)、退 伍军 人糖 尿 病研究 (VADT)和 糖 尿 病 与 心 血 管 疾 病 行 动 研 究 (ADVANCE)的结果 显示 , 强化降糖治疗对某 些特殊 (相当部 分 已有大血管 疾 病 , 病 程 近 10年 , 平 均年 龄 60 岁 左 右 )的 T2DM患者的大血管病 变无明 显益 处 , 由此 引 发了 全球 临 床医生关于糖尿病强 化治疗 理念的热 烈讨论 :是否 放宽 血 糖控制目标患者受益更多 ?
治疗 。 早前流行病学 调查提 示 , 黄 种人糖 尿病患 者心脑 血
管事件和糖尿病肾 病发生 率与白种 人有差 异 , 讨论其原 因
往往考虑血糖 、血压 、血脂等多因素控制 情况与西方白种人
不同造成 。 但是 ADVANCE在相同的降糖 、降 压条件下 , 亚
洲糖尿病患者脑血管 事件和肾病发生率仍明显高于白种人
病因脑血管病明显多 于心血管病的结论一致 [ 2 -3] 。 值 得一
提的是 ADVANCE不仅是迄今为 止全球 规模最 大的 T2DM 强化降糖随机对照试 验 , 而且我国入组的患者占总数的 1/3
(约 4000例 ), 也 是迄 今有 终点 事件 的最 大样 本的 中国 人 糖尿病研究 , 所以其结 论对中 国 T2DM治疗 具有 重要的 参 考价值 。 2003年中国糖尿病控 制现状 也显示 , 30%糖 尿病
Keywords:type2 diabetes;HbA1 c
童南伟 , 教授 、主任医 师 、博士 生导师 。 四川 大学 华 西医 院大 内 科 副主任 。 曾在美国哈佛大学 Joslin糖 尿病中心 、耶鲁 大学 医 学院 、美 国 约 翰霍普 金斯 医 院短 期培 训 学习 。 兼 任中华医 学会 内 分泌 学分 会 常务 委 员 、糖尿病 学组 组长 、肥胖 学组 副 组 长 。 《中华 糖尿 病杂 志 》、《中华内 分 泌代谢杂志 》 、《中国实用内科杂志 》等杂志编委 。
找较为合理的平衡 , 这 就是个 体化 。 共识 以流行 病学调 查