邳州市中医院
患者病情评估管理制度

为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能
够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情
变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治
疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医
院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度
1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或
者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。
2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时
限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。
3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的
诊疗活动。
4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工
作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。
5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、
麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评
估、手术后评估、出院前评估。
6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照
患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进
行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，
医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签
署患者的名字。
7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病
情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照
疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者
其委托人。
8、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，
再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。
9、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，
应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告
知。
10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进
行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时
调整诊疗方案。
11、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术
风险评估表内容逐项评估。
12、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采
取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。
13、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对
患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对
有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理
学科医生给予必要的心理支援。
14、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓
或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。
15、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的
诊疗活动
邳州市中医院术前讨论制度
（一）对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进
行术前讨论。
（二）术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、
护士长和责任护士必须参加。
（三）讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要
点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；
是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；
麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况
与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。
（四）对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，
应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准
备。