□医保可报销的同类药品
□通过一致性评价的高性价比药品
□临床研究等科研用药（附相关材料、经科研科审批同意）
用药信息
患者姓名：住院号/门诊病历号：
临床诊断：
药品用法用量：用药疗程：
申请科室
审核意见
科主任签名:日期：
药学部
审核意见
□基药□医保科主任签名:日期：
医务科
审核意见
科主任签名 : 日期：
分管院长
审核意见
签名:日期：
说明：
1、临时采购药品的使用需要告知患者知情同意。
2、临时采购药品仅限于申请科室指定患者使用，不得作为全院通用药品使用。
3、申请科室有责任保证药品用完，不能造成医院和患者的损失，如发生医疗纠纷由科主任负责。
4、申请科室主任要对资料的真实性负责，并保证所申请药品与本科人员没有任何经济利益关系。
5、需要长期使用的药品必须要经过药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后才可以采购。
xxxx医院
药事管理与药物治疗学委员会
XXXX医院
药品临时采购申请单
申请日期：年 月 日
申请科室
申请医生
药品通用名
商品名
药品剂型
药品规格
生产厂家
申请数量
（单位）
（申请数量为一个疗程治疗量）
申请理由
□突发公共卫生事件急需药品
□临床治疗必需，医院目录无同类或作用类似品种（附相应循证医学材料）
□患者既往治疗必需的自用药品（附相关用药证明材料）