职工本人 签名
备注
张三
话： xxxxx
业职工养老、职工基本医疗、工伤、生
附件1：
xxx 年度机关事业单位在编人员社会保险缴费基数申报表
单位名称（盖章）：xxxx
序号
机关事业养老 保险个人编号
个人编号
1

xxxxxx
姓名 张三
机单关位事编业号养：老xx保x 险填单报位日编期号：： xxxx
身份证号 码
年月 平均工资 收入(机 关事业养 老保险)
年月 平均工资 收入(医 疗保险）
xxxxxx
xxxx xxxx
年xx月 xx日
单位
本页小计
合计
单位负责人：
李四
填报人: 张三
联系电话： xxxxx
温馨提示:
1、 本表适用于机关事业单位在编人员申报工资基数，单位编号和个人编号是指参加企业职工养老、职工基本医疗、工伤、生
育、失业保险的编号；
缴费基数申报表
： xxxx 年xx月 xx日 单位：元