外科护理病历
病人资料
王某,男性,15岁,初三学生。

咽痛,发热2周,眼睑及下肢浮肿2天入院。

2周前,因受凉后出现咽痛,咳嗽,并流涕伴发热,服用感冒通,头孢拉定(先锋VI号)胶囊等药物后,症状好转,仍有咽痛不适伴乏力,纳差,入院前2日,病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢浮肿,未重视,次日出现尿色深红,呈酱油样色,尿量较平时也减少。

约1000ML/d,到医院检查,发现血压升高(160/100mmHg)、尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++、进一步诊治,收入院。

病人发病以来,常感乏力。

近2日感恶心,头晕。

视力模糊,并伴有腰区酸胀,小便量减少,大便尚正常。

既往体健,无遗传性及感染性疾病史,无疫水接触史,父母均健康。

生活习惯与自理程度:无烟酒嗜好,生活能自理。

心理社会评估:病人受家长得情绪影响,心理紧张,对疾病得预后顾虑甚多。

身体评估:T:36、8℃P:76次/min R:20次/min BP:20、3/13、
3kPa(160/100mmHg),发育正常,营养中等,自动体位。

面部明显浮肿及双下肢轻度浮
肿,全身皮肤无皮疹,出血点。

鼻及外耳道未见异常,咽部充血扁桃体二度肿大,无脓性
分泌物,微软。

未扪及甲状腺及肿大淋巴结,气管居中。

胸廓平坦,两肺呼吸音稍粗,未
闻干湿罗音,心脏不扩大,第一心音亢进,未闻及其她病理性杂音。

腹平软,腹水征阴性,
肝,脾未触及,全腹无压痛,无包块。

四肢及脊柱发育正常,活动好。

无关节肿胀畸形,双
下肢踝关节处凹陷性水肿,健反射正常未引出病理反射。

余无异常发现。

实验室检查:血常规Hb12g/L,WBC6、0×109/L;尿常规:RBC满视野/HP,蛋白质+++;血
沉:50MM/h;抗O:1:500;C3:0、6g/L;C4:0、1g/L;肾功能:BUN6、
22mmol/L;Scr130umol/L;咽拭子培养:溶血性链球菌阳性。

心电图:正常。

胸片:正常。

入院诊断:急性链球菌感染后肾小球肾炎。

治疗过程:入院后予卧床休息,优质蛋白质饮食,予青霉素480万+5% GS500ML静滴,
每日一次。

并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后,病人浮肿逐渐减退。

1周后,
尿量达2500ML/d,查尿常规:BBC2～3/HP,蛋白质阴性,抗O抗O:1:50;C3:0、
3g/L;C4:0、9g/L;肾功能:BUN9mmol/L,Scr130umol/L、予出院门诊随访。

护理诊断
(一)恐惧
与肉眼血尿,对疾病知识缺乏有关。

(二)排尿异常
与肾小球毛细血管受损,红细胞自官腔溢出有关。

(三) 体液过多
与肾小球滤过率降低,钠潴留增多有关。

(四)头痛
与水钠潴留,肾素水平升高有关。

(五)疼痛
咽痛,与炎症反应,感染有关。

护理措施
(一)恐惧
1、鼓励病人说出恐惧得原因与心里感受;
2、向病人介绍病房环境,主管医生与护士;尽快适应医院环境
3、向病人讲解病情与诱发因素及治疗方法预防措施,急性期一定要彻底治愈;消除顾虑,正确认识疾病,积极配合治疗
4、观察病人得情绪反应
(二)排尿异常
1 卧床休息,减少活动,避免血尿加重
2 密切观察生命体征
3 保持室内空气清新,注意保暖,感冒可能秀发疾病加重
4 鼓励病人多饮水,促进排泄,避免出血引起血块堵塞尿道
5 遵医嘱应用抗生素
6 观察病人尿液得颜色,性状,量得变化
(三)气体交换受损
1 观察动脉血气得改变,了解通气/血流改变程度,避免合并症
2 持续低流量吸氧,改善缺氧
3 卧床休息,减少耗能
4 协助翻身,观察体位改变对呼吸得影响
5 协助清除痰液,维持气道通畅,增加换气量
6 深呼吸,有效咳嗽
(四)体液过多
1指导协助病人翻身,每1/2h 1次,保持床单平整,干燥,预防压疮
2 指导病人进食低盐饮食(2~3g/d)限制进水量
3准确记录出入量,了解水肿消退与发展得情况
4遵医嘱应用利尿剂,减少水肿
(五)头痛
1 卧床休息
2由于水钠潴留,肾素分泌增加导致血压升高,监测血压变化,每1/4H并记录,若血压下降过
快,会出现头晕,眼花,耳鸣,心慌等症状
3 给予低盐饮食
4 遵医嘱应用降压药,并注意观察药物疗效得副作用
(六)咽痛
1按医嘱应用有效抗生素,并注意观察药物疗效
2 给予高热量,高蛋白,高维生素,清淡得半流饮食
3 口腔护理每日1次,饭后漱口
4 测体温1/4H
(七)有皮肤完整性受损得危险
1加强皮肤护理,骨突出按摩每日2次,促进血液循环
2 翻身2h1次,避免长期局部受压
3 加强病人营养,提高机体抵抗力
4 观察记录病人皮肤受压情况,认真交换班。