第三十四章食管癌病人的护理第一节解剖生理概要食管长25～30cm，门齿距食管起点约15cm。
①颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处。
②胸段：分为上、中、下三段。
食管生理狭窄：在环状软骨下缘平面，即食管入口处；在主动脉弓水平位，有主动脉和左支气管横跨食管；在食管下端，即食管穿过膈肌裂孔处。
3处狭窄常为瘢痕性狭窄、憩室、肿瘤等病变所在的区域。
食管由黏膜、黏膜下层、肌层和外膜构成。
食管无浆膜层，是术后易发生吻合口瘘的因素之一。
胃壁从内向外分4层：1.黏膜层2.黏膜下层3.肌层4.浆膜层第二节食管癌【病因】1.化学物质如长期进食含亚硝胺量较高的食物。
2.其他①真菌；②缺乏某些微量元素、缺乏维生素；③烟、酒、热食热饮；④口腔不洁、遗传易感因素。
【病理和分型】以胸中段食管癌较多见，大多为鳞癌。
（1）髓质型：约占70%，恶性程度高。
（2）蕈伞型。
（3）溃疡型。
（4）缩窄型（硬化型）。
（5）腔内型：较少见。
【应试简化】中晚期TANG A.髓质型B.蕈伞型C.溃疡型D.缩窄型E.腔内型【应试TANG】洋伞虽窄，能避风雨，成为内人。
转移途径主要通过淋巴转移，血行转移发生较晚。
【临床表现】1.症状（1）早期：仅在吞咽粗硬食物时有不适感觉，包括：A.哽噎感，B.胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛；C.食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。
（2）中晚期：进行性吞咽困难。
先是难咽干硬食物，继而只能进半流质、流质饮食，最后——滴水难进。
逐渐消瘦、贫血、无力、明显脱水症状及营养不良。
最后——恶病质。
A.癌肿侵犯喉返神经——声音嘶哑；B.侵入主动脉，溃烂破裂——大量呕血；C.侵入气管——食管气管瘘；D.高度阻塞——食物反流——进食时呛咳及肺部感染；E.持续胸痛或背痛——晚期症状，表示癌肿已侵犯食管外组织。
2.体征A.中晚期：锁骨上淋巴结肿大；B.肝转移者可触及肝肿块；C.恶病质者有腹水征。
【辅助检查】1.食管吞钡X线双重对比造影。
2.脱落细胞学检查——简便易行的普查筛选诊断方法。
龛影充盈缺损3.纤维食管镜检查——确诊。
4.CT、超声内镜检查（EUS）——判断食管癌的浸润层次、向外扩展程度以及有无纵隔、淋巴结或腹内脏器转移等。
及时小结——食管癌的诊断手段选择（TANG）题干选项1.确诊 A. 食管镜2.普查 B.食管脱落细胞检查3.常用/首先采用C.食管吞钡X线双重对比造影4.判断食管癌的浸润层次、向外扩展程度以及有无纵隔、淋巴结或腹内脏器转移D.CT、超声内镜（EUS）【治疗原则】综合治疗。
1.手术。
2.放疗①结合手术的放疗——术前放疗后——间隔2～3周再做手术。
手术时不能完全切除的残留癌组织处做金属标记，在术后3～6周开始放疗。
②单纯放疗——颈段、胸上段食管癌，因手术难度大，并发症多。
3.化疗。
【护理措施】1.术前护理（1）营养支持：①口服：合理进食高热量、高蛋白、含丰富维生素的流质或半流质饮食。
②肠内、外营养。
（2）呼吸道准备：术前严格戒烟。
指导并训练有效咳痰和腹式深呼吸——预防术后肺炎和肺不张。
（3）胃肠道准备1）食管癌可导致梗阻和炎症——术前1周给予病人分次口服抗生素溶液。
2）术前3天改流质饮食，术前1日禁食。
3）进食后有滞留或反流者——术前1天晚予以生理盐水100ml加抗生素经鼻胃管冲洗食管及胃——减轻局部充血水肿，减少术中污染，防止吻合口瘘。
4）结肠代食管手术病人①术前3～5天：口服抗生素，如甲硝唑、庆大霉素或新霉素；②术前2天：无渣流质饮食；③术前晚：清洁灌肠或全肠道灌洗后，禁饮禁食。
2.术后护理（1）维持胸腔闭式引流通畅：A.若术后3小时内胸腔闭式引流量＞每小时100ml，呈鲜红色并有较多血凝块，病人出现烦躁不安、血压下降、脉搏增快、尿少等血容量不足的表现——活动性出血；B.若引流液中有食物残渣——食管吻合口瘘；C.若引流液量多，由清亮渐转浑浊，则提示有乳糜胸——补充TANG——损伤胸导管。
【拔管】术后2～3天，引流出的暗红色血性液逐渐变淡，量减少，24小时量＜50ml，X线——肺膨胀良好。
（2）饮食护理：A.停止胃肠减压24小时后，先试饮少量水；B.术后5～6天——全量清流质。
C.术后3周后——普食，少食多餐，细嚼慢咽，防止进食量过多、速度过快。
术后3种进食不适：①术后3～4周吞咽困难——吻合口狭窄——处理：行食管扩张术。
②食管胃吻合术后病人，胸闷、进食后呼吸困难——由于胃拉入胸腔，肺受压暂不能适应所致——处理：少食多餐。
③胃液反流至食管——反酸、呕吐等症状，平卧时加重——处理：饭后2小时内勿平卧，睡眠时将枕头垫高。
（3）结肠代食管术后护理——2个问题。
A.若从减压管内吸出大量血性液或呕吐大量咖啡样液，并伴全身中毒症状——代食管的结肠袢坏死——处理：立即通知医生并配合抢救。
B.因结肠逆蠕动，病人常嗅到粪便气味——向病人解释原因，并指导其注意口腔卫生——半年后逐步缓解。
（4）并发症的护理——重要！1）吻合口瘘——极为严重，死亡率高达50%。
吻合口瘘多发生在术后5～10天。
【原因】①食管的解剖特点：无浆膜覆盖、肌纤维呈纵形走向，易发生撕裂；②食管血供：呈节段性，易造成吻合口缺血；③吻合口张力太大；④感染、营养不良、贫血、低蛋白血症。
【临床表现】呼吸困难、胸腔积液、全身中毒症状，包括高热、血白细胞计数升高，休克甚至脓毒血症。
【护理措施】①立即禁食，直至吻合口瘘愈合；②行胸腔闭式引流；③抗感染及肠外营养支持；④需再次手术者，配合医师完善术前准备。
2）乳糜胸：伤及胸导管所致。
由于乳糜液中95%以上是水，并含有大量脂肪、蛋白质、胆固醇、酶、抗体和电解质——可在短时期内造成全身消耗、衰竭而死亡。
【表现】胸闷、气急、心悸，血压下降。
【处理】——①胸腔闭式引流；②手术结扎胸导管。
【解析】1.男性病人，食管癌切除、食管胃吻合术后第5天，进食后突然出现高热、寒战、呼吸困难、胸痛，白细胞20×109/L，高度怀疑发生了A.肺炎、肺不张B.吻合口瘘C.吻合口狭窄D.乳糜胸E.出血『正确答案』B『答案解析』吻合口瘘多发生在食管癌术后5～10天，临床表现为呼吸困难、胸腔积液、全身中毒症状，包括高热、血白细胞计数升高，休克甚至脓毒血症。
2.食管癌食管明显梗阻的病人术前减轻食管粘膜水肿的措施是A.术前禁食B.营养支持C.纠正水电解质酸碱失衡D.加强口腔卫生E.术前1天温盐水冲洗食管及胃『正确答案』E『答案解析』术前1天晚遵医嘱予以生理盐水100ml加抗生素经鼻胃管冲洗食管及胃，减轻局部充血水肿，减少术中污染，防止吻合口瘘。
3.男性，67岁，食管部分切除、食管胃吻合术后第7天，进食时出现胸痛、呼吸困难。
正确的处理方法是A.休息片刻后继续进食B.使用止痛药物C.立即嘱病人禁食D.吸氧后再进食E.雾化吸入后吸痰『正确答案』C『答案解析』吻合口瘘多发生在食管癌术后5～10天，临床表现为呼吸困难、胸腔积液、全身中毒症状，包括高热、血白细胞计数升高，休克甚至脓毒血症。
高度怀疑吻合口瘘——禁食。
4.食管癌病人行食管部分切除食管胃吻合术后1个月又出现吞咽不畅，可能的原因是A.反流性食管炎B.肿瘤复发C.肠梗阻D.吻合口狭窄E.吻合口溃疡『正确答案』D『答案解析』术后3～4周再次出现吞咽困难，应考虑吻合口狭窄，可行食管扩张术。
5.可用于食管癌普查筛选检查的简便易行的方法是A.CTB.MRIC.食管镜D.食管脱落细胞学检查E.食管吞钡X线检查『正确答案』D『答案解析』用于食管癌普查筛选检查的简便易行的方法是食管脱落细胞学检查。
6.食管癌病人典型临床表现为A.进食哽咽感B.胸骨后针刺样痛C.胸痛，声音嘶哑D.进行性吞咽困难E.营养不良『正确答案』D『答案解析』食管癌病人典型临床表现为进行性吞咽困难。
7.食管癌术后易发生吻合口瘘的原因不包括A.营养不良B.感染C.吻合口张力大D.食管切除过多E.食管本身的解剖特点『正确答案』D『答案解析』发生吻合口瘘的原因有：①食管的解剖特点，如无浆膜覆盖、肌纤维呈纵形走向，易发生撕裂；②食管血液供应呈节段性，易造成吻合口缺血；③吻合口张力太大；④感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等。
8.食管癌的好发部位是A.食管颈段B.食管上段C.食管中段D.食管下段E.食管腹段『正确答案』C『答案解析』食管癌的好发部位是食管中段多见，下段次之，上段较少。
9.食管部分切除、食管胃吻合病人术前护理措施中与吻合口瘘的预防无关的护理措施是A.指导病人练习深呼吸B.口腔清洁C.营养支持D.经鼻胃管冲洗食管及胃E.给予病人口服抗生素溶液『正确答案』A『答案解析』练习深呼吸与吻合口瘘的预防无关。
10.食管癌术后胃肠减压不恰当的护理措施是A.若引出大量鲜血或血性液，应降低负压吸引力并通知医生B.经常挤压胃管，防止堵塞C.胃管不通畅时，可用少量生理盐水冲洗并及时回抽D.胃管脱出时，应及时再插E.胃管放置3～4天，待肛门排气后拔除『正确答案』D『答案解析』胃管脱出后，不应再盲目插入，以免造成吻合口瘘。
B型题A.持续性胸背痛B.进行性吞咽困难C.声音嘶哑D.刺激性干咳E.有杵状指（趾）11.食管癌的典型症状是『正确答案』B『答案解析』食管癌病人典型临床表现为进行性吞咽困难。
12.早期中心型肺癌可出现『正确答案』D『答案解析』早期中心型肺癌可出现刺激性干咳。
A3/A4型题患者男，50岁，进行性吞咽困难3个月，现仅能进流质饮食，检查：锁骨上未触及肿大淋巴结。
13.最先考虑的诊断是A.食管炎B.食管癌C.食管平滑肌瘤D.食管静脉曲张E.贲门失弛缓症『正确答案』B『答案解析』食管癌中晚期可有锁骨上淋巴结肿大，表现为进行性吞咽困难，先是难咽干硬食物，继而只能进半流质、流质饮食，最后滴水难进。
14.确诊应选择的检查是A.食管镜B.胸部及纵隔CTC.食管X线钡餐透视D.胸部X线摄片检查E.腹部超声波和肝功能检查『正确答案』A『答案解析』食管癌确诊应选择的检查是纤维食管镜。