编号：
无机房曳引驱动电梯年度自检记录
（2017年10月版）
使用单位名称：
设备代码：
设备类别：曳引与强制驱动电梯
设备品种：□曳引驱动乘客电梯□曳引驱动载货电梯维保单位
：
（盖章）
自检日期：年月日
自检结论：□合格□不合格
自检员（签字）：
审核（签字）：
批准（签字）：
武汉市特种设备安全与节能促进会制
填写说明及注意事项
1、本记录依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）及其第1号修改单和第2号修改单编制，由武汉市特种设备安全与节能促进会发布。

2、本检验记录应用钢笔、黑色炭素墨水笔填写，字迹应工整；由于笔误需要更改的只允许杠改，并且更改人应在更改处附近签字确认。

3、标记说明：
①自检结果栏：自检结果为“符合”的项目,在自检结果栏填“√”；自检结果为“不符合”的项目，在
自检结果栏填“×”；部分不符合的分项目，在其不符合的分项自检结果栏填“×”，并在不符合内容
与要求下，划一横线。

“无此项”或不适用的项目，在自检结果栏填“/”。

②结论栏：结论为“合格”的项目，在结论栏填“√”；结论为“不合格”的项目，在结论栏填“×”；
“无此项”或不适用的项目，在结论栏填“/”。

4、数据填写要求
①、要求测试数据的项目，必须填写实测数据。

有最大值或最小值要求的，填最大或最小数据,有范围
要求的填范围。

②、无测试数据要求但是需要说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明，例如“×层门锁失效”。

③、既有测试数据要求又有定性要求的项目，按以下要求填写：1）定性要求部分自检为合格的，按要
求填实测数据；2）定性要求部分自检为不合格的，既要填定性要求不合格的内容,又要按要求填实测数据。

5、“
6
设备基本情况
序号为2.7（5）的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。

2、标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG
T7001-2009；含第2号修改单）进行过监督检验的项目，年度检验时应当进行检验。

3、如果检验中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时，应当进行检规8.11要求的试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯，还需进行检规附件A中8.12要求的试验。

在此情况下，应当将这些检验项目列入检验记录
附表1 平衡系数测试记录
0 30 40 45 50 60 100
载荷(%)kg
电 流 (A)
层门自检数据记录。