报告编号：
曳引驱动电梯年度检验
自检报告
使用单位：
设备代码：
用户编号：
自检日期：年月日
（维保单位名称）
注意事项
1.本报告适用于曳引驱动电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）维护保养单位年度自检。

2.本报告应当使用A4纸由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。

3、本报告单项“检验结果”栏，有测试数据要求的项目，应当填写实测数据或者计算处理后的数据，其它填“符合”、“不符合”、“无此项”，单项“检验结论”栏只填写“合格”、“不合格”、“—”（表示无此项）等单项结论。

对于需要说明情况的项目，在“检验结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的，在检验报告中另加附页描述，“检验结果”栏中填写“见附页XX”。

本报告最终整机“检验结论”填写“合格”或“不合格”。

4.本报告需维护保养单位检验、批准人员和使用单位安全管理人员签字，维护保养单位盖章（单位公章或检验专用章）和使用单位盖章。

5.本报告一式三份。

维保单位、使用单位和检验机构各一份。

6. 使用单位和维护保养单位应当依照相关规定，至少保存维护保养相关过程记录和自检报告二个检验周期。

7. 维护保养单位对本报告检验结果、自检结论的真实性和正确性负责。

维护保养单位地址：
邮政编码：
曳引驱动电梯年度检验自检报告
注1：标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行的检验项目。

其中条文序号为（1）的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。

注2：对重缓冲器附近应当设置永久性的明显标示，标明当轿厢位于顶层端站平层位置时，对重装置撞板与其缓冲器顶面间最小允许垂直距离H1（1号线位置）与最大允许垂直距离H2.（2号线位置）。

注3：如果曳引轮轮槽的磨损可能影响曳引能力时，应当进行第下行制动试验。

对于轿厢面积超过规定的载货电梯，还需进行静态曳引试验。

施工自检意见。