关于进一步加强我院住院病历三级质控管理的通知各职能股室、临床及医技科室：病历作为医疗质量的唯一记录文书, 在医疗活动中有着特殊的意义。
随着《医疗事故处理条例》的实施, 人们更进一步认识到病历对维护医患双方权益都有着极其重要的作用,而且《病历书写基本规范》亦以法规文件的形式对医务人员书写病历提出了明确的要求。
为了保证病历书写的内涵质量, 我院已建立了住院病历的三级质量监控体系, 对住院病历形成的全过程实行全方位的质量控制。
为进一步细化住院病历三级质量控制流程、明确职责、奖罚分明、提高医疗质量、保障医疗安全，经院医疗质量管理委员会讨论及院领导班子研究通过，特做如下决定：1、第一级质控由责任床位医师完成，第二级质控由科室质控医师及科主任完成，第一、二级质控人员按照《病历书写基本规范》认真把好病历质量的第一关和第二关。
2、各临床科室每月10日前将上月份全部出院病历准时上交信息科，以便信息录入及质量备查。
延迟上交一份病历扣除责任人当月效益工资100元，同时扣除科主任当月效益工资50元，以此类推。
3、归档病历由医务股组织医院住院病历第三级质控小组(见附件一) 实施第三级质控，每月10~20日期间对各科归档病历进行质量评审，评审标准依照《寿县县医院住院病历质量评分标准》（见附件二），评审结果提交医疗质量委员会审核并医务股备案。
4、完成住院病历三级质控流程（见附件三），对于评审病历持续优秀的医师，年终医院将给予一定的奖励；对于评审为乙级病历的医师，如超过当月责任医师总病历数90%，每超一份医院将扣罚责任医师当月效益工资200元并责令其重新书写；对于病历评审为丙级的医师，一份丙级病历医院将扣罚责任医师当月效益工资1000元责令其重新书写并，对于一年内出现丙级病历2次以上的责任医师，医院将给予转岗或待岗处理。
5、本办法自发文之日起执行。
寿县县医院2012-2-6 附件一寿县县医院住院病历第三级质控小组人员名单组长：汪雷副组长：王延军金伟民成员：梁韶旭刘伟刘本阳陈家楠陈曦徐斌马陈健余云周陆永安甄林波丁科王文俊邵勇张梅杨会卿吴盛钊穆峰王晓清孙宏王雪娇邱振汉丁帅张军潘健单丽张信福李会董雨保姚武魏魁王世凤徐敏李国全许敏谭莹莹倪丽高峻岭田国海张珍全李涛徐为峰余涛窦广春李俊岭祝应兵刘全波（人员增补由医务股实行动态管理）附件二寿县县医院住院病历质量评分标准（试行）病案首页10分基本要求1.基本项目填写完整准确。
2.门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照。
3.出院诊断确切、依据充分，主次排列有序。
4.按照国际疾病分类标准进行正确分类。
5.入院时情况、出院时情况按要求填写。
6.药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab 、HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写。
7.麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写。
8.诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限、按实际情况填写。
9.医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名。
10.按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写。
扣分标准扣分分值1.首页空白2.门（急）诊诊断填写错误或漏项3.入院诊断填写错误、漏项4.出院诊断填写错误、漏项5.主次诊断选择错误6.出院次要诊断中有重要遗漏7.出院诊断名称填写不全8.诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类9.诊断符合情况未按实际情况填写10.入出院情况填写错误或遗漏11.有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全单项否决（丙级病历）5分5分单项否决（乙级病历）3分2分/项2分/项2分/项(参考项)1分/项2分/项2分12.药物过敏空白或填写有错误13.Hbs-Ag填写错误或漏填14.HCV-Ab填写错误或漏填15.HIV-Ab填写错误或漏填16血型填写错误17血型漏填18.输血品种或输血量填写错误或漏填19.输血反应填写错误或漏填20.抢救次数、抢救成功次数未按实际情况填写21.随诊、随诊期限未按实际情况填写22.麻醉方式错填或漏填23.切口愈合错填或漏填24.手术操作名称错填25.手术操作名称漏填26.手术时间错填或漏填27.基本项目空白或填写不全28.医院感染错误或未填29.损伤和中毒的外部原因错填或未填30.首页无主治医师签名31.首页无科主任、主（副主）任医师签名32.传染病漏报2分2分2分2分单项否决（乙级病历）2分2分2分1分0.5分2分1分/项5分/项2分/项1分/项3分/项5分2分2分2分/项单项否决（乙级病历）入院记录20分基本要求1.主诉要突出病人主要症状+部位+时间，概括准确、描述清楚。
2.现病史必须与主诉相关、相符；能反应本次疾病（1）起病情况：起病时间、缓急、有无发病原因和诱因。
（2）主要发病症状、发生的部位、性质、程度及病情变化的发展情况。
（3）伴随发病症状：发生的时间、特点、病情进展情况与主要症状的关系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳性症状。
（4）诊治经过：曾作过何种特殊检查、诊断、治疗以及结果疗效。
（5）一般情况：如精神、饮食睡眠、大小便等。
（6）描述必须符合规范性语言要求。
内容完整。
要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。
有鉴别诊断资料。
3.既往史：包括与本病有关的各种过去病史（含过敏史、各种手术史、预防接种史等），以及诊治情况，平时健康状况。
4.个人史：与本病有关的出生、经历、职业、生活习惯、嗜好、接触过敏史。
婚姻史（女病人应有月经史、已婚者应有婚育史）。
5.家族史：与本病有关的遗传史。
主要亲属的健康状况。
6.体格检查：项目齐全；要求全面、系统地进行记录；有专科或重点检查。
特别对诊断有关的阳性体征和阴性体征要有记录。
7.入院记录必须有上级医师（包括住院总医师以上）检查修改，签名。
首次上级医师（主治医师以上）查房发现入院记录与查房内容有差异，主治医师应在入院记录中修正并签名。
8.入院诊断：（1）主要诊断（病因、解剖、病理生理）。
（2）次要诊断（包括并发症）。
（3）待诊或诊断不肯定者应有修正诊断。
（4）诊断明确时，可无修正诊断。
9.再次入院记录注明本次住院次数，按再次入院记录要求书写。
10.表格式入院记录内容必须完整，不得遗漏。
扣分标准扣分分值1.无入院记录（入院24小时以上）2.入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成3.由实习医师代替住院医师书写入院记录4.无主诉5.主诉描述错误或与现病史不符6.现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者7.现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺陷8.发病后院外检查诊治情况记述不详细9.无与本次入院有关的重要的阴性症状记录以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料10.无既往史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠11.无个人史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠12.无婚育史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠13.无家族史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠14.儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史缼既往史15.无体格检查或查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征16.查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项17.无专科检查或专科检查记录内容有缺欠18.入院前若有辅助检查未记录或记录不完整或抄写不准确19.无入院初步诊断20.入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误21.入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊断无签名及日期22.入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏23.低年级住院医师未按规定书写入院病历24.入院记录无书写医师签名25.未取得执业医师资格证书和注册证书的住院医师书写的入院记录单项否决（丙级病历）单项否决（乙级病历）单项否决（乙级病历）5分2分/项1分3分/项2分3分/项2分/项2分/项2分/项2分/项2分/项4分/项2分/项3分/项2分/项5分4分/项2分/项2分/项无上级医师审签及日期2分5分5分病程记录25分（非手术病历35分）基本要求1.首次病程记录突出病历特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。
2.诊疗计划：根据诊断订出进一步检查计划，并提出主要治疗方案（治疗原则、主要措施、主要药物等）。
3.日常病程记录应及时记录病情发展和变化（主要症状和体征）的分析判断，处理措施及治疗效果等。
危重病人随时记录，一般病人每天或隔日记录一次；病情稳定慢性病人每周记录2次。
凡下病危通知病人，每日均应有记录，危重病人或病情突然变化时应随时记录。
4.病程记录及时记录各种检查结果的分析处理及诊治意见。
5.重要治疗的名称、方法、疗效及反应，重要医嘱的修改及其理由要有记录。
6.有创检查与治疗应有本人或家属签字。
各种诊疗操作经过（胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺、床旁静脉切开等）和重要操作后病人情况（注：胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜、肝穿刺等），均应有记录。
7.入院三天内应有上级医生意见，病程记录要及时反映上级医师查房和会诊医师的意见，包括对病情的分析，对诊断治疗及预后的具体意见，能反映三级医师查房意见。
8.长期住院病人每月应写一次阶段小结。
9.治疗用药或手术适应症选择合理。
10.更改重要医嘱要记录原因。
11.要记录诊治过程中向患者及家属交代的及他们的意愿。
12.交班记录、接班记录、转入记录、转出记录、会诊记录填写完整。
13.新诊断的确定或原诊断的修改，说明理由并记录。
14.有病人委托书的填写记录，凡特殊治疗和服务的病人（如：输血、放疗、化疗、有创检查、麻醉等）均有病人同意书记录。
15.有抢救医嘱时应有抢救记录。
16.自动出院者，应记录明确，并有病人委托人或家属的签字。
17.死亡病历有按时间记录的抢救经过记录（包括何级医师在场参加抢救）及死亡讨论综合意见。
扣分标准扣分分值1.未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录2.未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人的抢救记录3.首次病程记录无病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划4.入院48小时内无主治医师首次查房记录（单独写一行“主治医师查房记录”）5.诊疗计划不全面、不具体单项否决（乙级病历）单项否决（乙级病历）单项否决（乙级病历）6.病情稳定患者未能在规定时间内及时完成病程记录7.重要病情变化、体征变化记录不全或未记录或未向患者及其近亲属告知8.病程记录对病情变化无分析判断或无具体处理意见9.重要的治疗措施未记录或记录不全10.病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析11.无重要辅助检查记录或无对检查结果异常的分析及相应出来意见或检查不当12.重要操作未记录或记录不规范、不完善13未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明14.抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》15.修改诊断时，未记录修改理由16.病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师查房记录17.病危患者病情变化未按要求随时记录（每天至少1次，时间具体到小时、分钟）18.病重患者至少每2天记录1次19.抢救记录无标题20.抢救病人无抢救记录21.抢救记录不清（病情变化情况、抢救时间及措施）或无上级医师意见及参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务22.死亡病人无死亡病例讨论记录23.死亡讨论无科主任或副主任医师以上人员主持、无参加人员姓名、专业技术职务及记录日期24.实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名25.无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成26.交（接）班记录未按规定书写27.转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录28.无阶段小结29.阶段小结未按规定写30.会诊病人无会诊记录（会诊单）31.会诊记录（会诊单）未按规定书写32.输血病人无输血同意书或无签名33.输血病人无输血记录34.无特殊检查、特殊治疗同意书35.无特殊检查、特殊治疗记录单项否决（乙级病历）3分5分/项4分/项3分/项3分/项3分/项3分/项3分/项5分/项2分/项2分/项单项否决（乙级病历）单项否决（乙级病历）2分/项2分/项单项否决（丙级病历）5分/项5分3分/项单项否决（乙级病历）单项否决（乙级病历）2分/项单项否决（乙级病历）5分/项2分/项5分/项2分/项36.自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录及患者法定代理人或授权委托人签字37.未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签字38.无出院前一天记录39.未取得执业医师资格证书和注册证书的住院医师书写的入院记录无上级医师审签及日期40.无临床试验、药品试验、医疗器械试验知情同意书单项否决（乙级病历）3分/项单项否决（乙级病历）3分/项5分/项2分2分2分/项单项否决（乙级病历）手术科室相关记录10分基本要求1.术前要有第一手术者、麻醉师查看病人的记录；术前1天必须有病程记录；中等以上的手术要有术前讨论；手术报告单要有主治医师签名；手术记录要求由第一手术者在术后及时完成。