目的：运用已学的药理学知识和查找资料，对案例中疾病特点及治疗用药进行分析。
加深对降血糖药物的理解和合理选用。
病例分析-1
患者，男，18岁。
患者于7年前出现口渴、多饮，每日饮水4500 ml，尿频，量多，基本与日饮用水量相当，多食易饥，每餐进食约400g。
在当地医院检查空腹血糖12.9mmol/L，尿酮体（+++），给予胰岛素治疗。
一周前因情绪变化上述症状加重，实验室检查：空腹血糖18.79mmol/L，甘油三脂2.76mmol/L。
经胰岛素治疗，症状缓解。
问题：
1. 正常成人每日摄水量应是多少？该患者多饮、多尿、多食易饥的原因是什么？（1）成人每天要喝1500毫升-2000毫升水
（2）患者体内胰岛素不足，体内不能利用糖，患者常多食易饥；血糖增高，葡萄糖不能被利用，尿液渗透压增大携带大量水分从肾脏排出形成多尿，多尿失水而出现口渴、多饮。
2. I型糖尿病的好发年龄、临床表现有哪些？易发生哪些并发症？
（1）1型糖尿病多在20岁前。
（2）临床表现：
1）发病初期：暴发性1型糖尿病：起病最急，会突然出现“三多一少（多饮、多食、多尿、体重减轻）”的典型症状，以及类似急性胰腺炎的表现，比如剧烈腹痛、恶心、呕吐等。
儿童及青少年患者、成人急性起病者：常在感染等诱因下出现酮症酸中毒的症状，如头痛、烦躁、嗜睡、呼吸深快、呼气中有烂苹果味等，甚至直接表现为脱水、循环衰竭或昏迷等症状。
“蜜月”缓解：部分患者在经胰岛素治疗后β细胞功能明显改善，可减少胰岛素用量甚至停药，但蜜月期常不超过1年，之后胰岛素需要量又逐渐增加。
2）中后期：病程10~15年以上的患者若不经合理治疗，会出现各种慢性并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、冠心病、脑血管病等。
（3）并发症：桥本甲状腺炎等自身免疫病。
3. 空腹血糖和甘油三酯正常值范围是多少？该患者空腹血糖和血脂升高发病机
制是什么？
答：
（1）血糖正常值是指人空腹的时候血糖值在3.9~6.1毫摩尔/升，甘油三酯的正常值在0.45-1.7mmol/L。
（2）患者情绪异常导致体内的胰高血糖素、肾上腺素、肾上腺皮质激素等等分泌增加而导致血糖和甘油三酯的升高。
4.该患者为什么使用胰岛素治疗？可否仅使用口服降糖药物治疗或者合用口服降糖药物？
（1）原因：病人自身胰岛分泌功能基本呈现衰竭状态，需要依靠外源性胰岛素的补充来控制高血糖，而且这种依赖都是终生性的。
（2）不可以。
5. 该患者使用胰岛素的剂型如何选择？在使用胰岛素的过程中有何注意事项？（1）由于长期糖尿病患者，应当采用中、长效型胰岛素联合使用。
注意事项：中效型胰岛素睡前使用，更好控制夜间血糖。
长效胰岛素一天中任意时候都可以使用。
胰岛素应采用皮下注射，不能用于静脉注射。
未开封的胰岛素需放置于冰箱内（2—8摄氏度），取出后需升温后才可用，使用中的胰岛素不必放入冰箱，选择合适的部位：脐周4—5cm以外，手臂上外侧，大腿前外侧，臀部。
消毒皮肤（75%酒精）。
若为预混胰岛素，需上下颠倒十次左右，后双手搓揉十次。
选择合适剂量：旋转胰岛素笔的末端调节按钮，使箭头对准拟注射剂量的数字左手捏起注射部位的皮肤，右手握笔45度（瘦人）或垂直（胖人）快速进针，右手拇指按住笔尾不动，待胰岛素完全注入后默数6-8秒钟，拔针,棉签按住注射部位即可。
观察有无低血糖反应，如有强烈的饥饿感、心慌、手抖、冷汗、头晕等不适，应怀疑低血糖，立即测血糖，视情况喝糖水或进高糖食物。
平素三餐需定时定量，备些糖果或饮料，以防低血糖。
针头最多使用三次，以免注射部位感染等。
6. 临床上胰岛素还可以用于哪些糖尿病患者？胰岛素是如何发挥降糖作用的？除了降低血糖以外，胰岛素还有哪些药理作用和临床应用？
（1）可用于：一型糖尿病、某些二型糖尿病、妊娠糖尿病、继发性糖尿病、腺
炎性糖尿病。
(2)胰岛素促进糖的分解代谢，从而达到降糖的目的。
(3)药理作用：糖代谢、蛋白质代谢、脂肪代谢。
临床应用：重型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病合并严重感染、糖尿病非酮症高血糖高渗性昏迷。
病例分析-2
患者，男，55岁，身高165cm，体重95kg，患者由于长期饮食不节，于6年前因高血压病就诊，检查发现空腹血糖8mmol/L左右，餐后血糖19 mmol/L 左右，口服二甲双胍片。
但由于饮食、运动控制欠佳。
病情时有反复。
1周前上述症状加重。
实验室检查：空腹血糖8.0 mmol/L，甘油三酯4.6 mmol/L，尿微量蛋白75.20mg/L。
问题：
1. 身体质量指数（Body Mass Index，简称BMI）正常值范围是多少？肥胖的划分标准是怎样的？
（1）成年人BMI的正常值在18.5-23.9之间
（2）BMI达到24-27是体重过重，BMI在28-32之间属于肥胖。
2. II型糖尿病的好发年龄、临床表现有哪些？易发生哪些并发症？
（1）2型糖尿病也叫成人发病型糖尿病，多在35~40岁之后发病。
（2）2型糖尿病患者比较多见的临床表现有身体肥胖，同时还会出现多饮、多食、多尿以及身体乏力、爱出虚汗的症状。
（3）Ⅱ型糖尿病并发症众多，可分为急性并发症和慢性并发症。
Ⅱ型糖尿病的急性并发症比较多见糖尿病高渗非酮症昏迷，在应激情况下可发生糖尿病酮症酸中毒。
Ⅱ型糖尿病的慢性并发症累积全身各个组织器官，主要包括大血管、微血管和神经病变等，比如心血管、脑血管、糖尿病肾病、自主神经等。
3. 餐后血糖正常值范围是多少？餐后血糖增高可以采用哪些类型口服降糖药物治疗？并阐述其作用机制。
（1）餐后2小时血糖3.9～10.0毫摩尔/升（71～180毫克/分升）
（2）磺脲类药物的主要作用机理是促进胰岛β细胞释放胰岛素，其次是提高外周组织对胰岛素的敏感性。
目前在我国药品市场上有优降糖、消渴丸(格列本脲)、达美康(格列齐特)、美吡哒(格列比嗪)、糖适平(格列喹酮)及亚莫利(格列美脲)，
还有瑞易宁(格列比嗪控释片)、达美康缓释片。
在这些药物中，优降糖及以优降糖为主要成分的消渴丸，能有效地降低空腹和餐后血糖，并且价格便宜，但易引起低血糖等副作用，年老患者及用并有肝肾功能不全者应慎用。
糖适平是一种短效的磺脲药，在肝脏代谢后从胆道排泄。
所以，它对餐后血糖的降低有一定的好处，也适合于有糖尿病肾病的患者。
瑞易宁或达美康缓释片以及亚莫利，它们能在一定程度上根据血糖的高低释放胰岛素，对餐后血糖有降低作用，而对空腹血糖的减低具有更为明显的作用。
苯甲酸衍生物属于非磺脲类胰岛素促分泌剂，通过恢复早期相胰岛素分泌，从而有效地降低餐后血糖。
4. 该患者为什么使用二甲双胍治疗？二甲双胍的作用特点有哪些？临床上主要用于哪些糖尿病患者？
（1）该患者，长期饮食不节，体重过重，患有高血压病，并伴有血脂血糖较高。
（2）二甲双胍能够改善脂肪的合成与代谢现象。
通过降低糖尿病患者糖化血红蛋白和高胰岛素血症,减轻胰岛素的耐受性,增强胰岛素敏感性,同时通过促进肝脏和周围组织对糖的利用,从而达到降低血糖之效应;在长期用药的过程中,二甲双胍不会引起患者体重增加,对心血管具有一定的保护作用,因而有利于延缓心血管并发症的发生。
（3）肥胖的2型糖尿病患者
5. 二甲双胍的不良反应和禁忌证有哪些？应注意监测哪些指标？尿微量蛋白是否是二甲双胍停药指标？并说明理由。
（1）不良反应有：
1）胃肠道反应：恶心，呕吐等
2）可减少维生素B12的吸收，致患巨幼红细胞性贫血。
3）乳酸性酸中毒，酮血症。
（2）应定期监测血常规及血清维生素B12水平，另外由于二甲双胍主要通过肾脏代谢，所以应该定期监测肾功能。
（）我国最新公布的《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药应用原则中国专家共识》中建议，肾小球滤过率（GFR）<60ml/min时使用二甲双胍应该减量，<45ml/min时应该停用二甲双胍。
蛋白尿表示肾脏受损，但不等于肾功能受损。
而且即使轻度的肾功能受损也可以
使用二甲双胍，只是肾功能损害到一定程度、GFR低于45ml/min时才不能使用。
故尿蛋白不是二甲双胍停药指标。
6. 该患者除了选用二甲双胍片外，还可以选用哪几类口服降糖药，其选择的理由是什么？
α-糖苷酶抑制剂，代表药物有阿卡波糖、伏格列波糖，主要是降低餐后的血糖。
胰岛素增敏剂，代表药物有罗格列酮、吡格列酮。
DPP4药物，目前是比较新的药物，比如西格列汀、沙格列汀、维格列汀。
GLP-1受体激动剂，比如利拉鲁肽、艾塞那肽等降糖药物。