附件1
危险废物经营许可证申请书
申请单位（章）
申请情况：1、年焚烧1万吨以上危险废物□2、处置含多氯联苯、汞等对环境和人体健康威胁极大的危险废物□3、利用列入国家危险废物处置设施建设规划的综合性集中处置设施处置危险废物□
联系人姓名联系电话
申请日期
发证机关受理人
受理日期
受理意见受理□退回□
申请者声明：我声明，据我所知，本申请书及有关附带资料是完整的、真实的和正确的。

法人代表姓名：签字：
日期：印章：
环境保护部制
说明：
1．申请材料一式十份并附电子文件。

2．申请单位填写前应认真学习相关法律法规。

相关法律法规可参见环境保护部网站：。

3．申请单位应在提示处加盖公章；单位名称必须与单位公章完全一致。

一、单位情况
二、地表水及地下水功能和监测本底
三、周围1公里范围内居民及周边土地使用情况
四、厂房面积：单位（m2）
五、设施所在地的地质结构
六、拟接收的危险废物特性分析和描述（可附页）
七、危险废物预处理工艺
1、预处理工艺流程
2、主要设备（可附页）
1、处置工艺流程
2、主要设备（可附页）。