家庭病床护理病历书写规范
家庭病床护理文书的作用 临床护理文书管理基本原则及制度 《家庭病床首次护理评估单》、《家庭病床护理记录单 (社区通用格式)》、《家庭病床撤床护理记录单》、 《长期医嘱单》、《临时医嘱单》、《家庭病床化验报告粘 贴单》、《家庭病床护理会诊申请单》、《家庭病床慢性伤 口评估单》、《家庭病床慢性伤口护理单》具体书写要求。
相关重要文件(市级)
2012年深圳市《家庭病床病历书写规范》
(1)家庭病床首次护理评估单应在责任护士访视后24h内完成。收集、 评估资料完整,客观,真实,评估结果与患者病情实际相符。 (2)根据我省《临床护理文书规范》,正确选择专科护理单和高危评估 单,患者情况与评估结果一致。 (3)家庭病床护理记录单是在建床过程中通过家庭访视完成,记录内容 包括:入户及出户时间、患者生命体征、重点记录患者病情发展变化、 护理措施和效果等。
相关重要文件(市级)
2012年深圳市卫计委112号文件《深圳市社区卫生服务机 构家庭病床管理办法(试行)》的通知。启用跟护理相关 的内容如下: 《家庭病床病历首页》
《家庭病床服务前风险评估单》 《家庭病床首次护理评估单》、《家庭病床护理记录单(社区通用 格式)》、《撤床护理记录单》、《检验报告粘贴单》 《家庭病床长期医嘱单》《家庭病床临时医嘱单》 《家庭病床服务协议书》、《家庭静脉输液治疗知情同意书》、 《家庭病床导尿治疗协议书》、《家庭病床插胃管治疗协议书》、 《家庭病床肌肉注射治疗协议书》
“说了不记等于没说”
“做了不记等于没做”
“笔误在法庭上是得不到承认的”
“ 涂改病历、虚假填写病历要承担法律责任”
家庭病床护理记录单书写基本要求
1 、应由具有独立执业能力的注册护士书写且签
全名,无执业能力护士、实习期、试用期、进修 护士可以书写护理记录,但必须由有执业资格的 护士审核签名。 2、表格式护理记录单楣栏填写齐全、页码按先 后排列要求,无缺页。护理文书一律使用阿拉伯 数字书写日期和时间,日期用年-月-日,时间 采用24小时制,具体到分钟。 丨 3、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通 用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、 疾病名称等可以使用外文。
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家庭病床护理记录单书写基本要求
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7、调整护理文书书写的时间。护理记录不是交 接班记录,不应在交接班时书写,护理文书应体 现“实时性”,即在完成护理观察、评估或措施 后立即书写。 8、调整护理记录的场所和方式。各类护理文书 书写场所应当随着“流动护理工作站(车 )”前 移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工 作就在哪里记录,随时做(观察 、评估、治疗、 护理)随时记录。
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家庭病床护理文书管理的基本原则
5、提供法律凭证的护理资料的复印:可复印体温单、 护理记录单、手术专科护理记录单,不可复印首次 护理记录单、专科护理单、交班本等。 6、医嘱执行单要妥善保管,严格执行“谁执行、谁 签名"的规定,各种执行单保管时间为一年,按照时 间顺序放置,以利于查询。 7、各社康中心可根据社康家床特点,提出修改护理 文书书写格式的要求,经过社管中心护理部护理质 量管理委员会和专科护理委员会同意并备案后,方 可在临床使用。
家庭病床护理文书质量分级管理制度
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临床护理文书质量的层级管理组织是由责任 护士、护理组长或护士长、护理质量管理与 持续改进委员会和专科护理管理委员会及专 科护理小级(由专科护士 负责)共同组成的 三级组织架构,各层级对护理文书承担不同 的责任。
家庭病床护理文书质量分级管理制度
执行 提出问题、 自检
最终启用的记录单如下:
《家庭病床病历封面》 《家庭病床服务前风险评估单》 《家庭病床首次护理评估单》 《家庭病床护理记录单(社区通用格式)》 《家庭病床撤床护理记录单》 《家庭病床化验报告粘贴单》 《家庭病床护理会诊申请单》 《家庭病床慢性伤口评估单》 《家庭病床慢性伤口护理单》
今天讲解的主要内容:
质量分析、 指导培训
决策 推动 指引
临床护理文书质量实施分级管理模式图
家庭病床首次护理评估单书写要求
住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责 任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录, 应当在患者入院后4小时内完成。 姓名:指患者的合法姓名;对暂未取名的患儿 填写“XXX之子”或“XXX之女” 。 年龄:为实足年龄。7岁内的患儿年龄要填写到 4 实际年、月,按岁记录,如4个月记录为 12 岁; 3 1 1岁3个月记录为 12 岁。不足一个月记录出生后 的实足天数,不足1天者按小时记录。
家庭病床首次护理评估单书写要求
诊断:指患者在住院前,由门(急)诊接诊医师 在住院证上填写的门(急)诊诊断。
家庭病床首次护理评估单书写要求
意识障碍: 1.嗜睡 意识障碍的早期表现,患者经常入睡,能被唤醒,醒来后意识 基本正常,或有轻度定向障碍及反应迟钝。 2.意识模糊 患者的时间、空间及人物定向明显障碍,思维不连贯,常答 非所问,错觉可为突出表现,幻觉少见。 3.昏睡 患者处于较深睡眠,不能对答,对伤害性刺激如针刺、压眶等 会躲避或被唤醒,但旋即又熟睡。
家庭病床护理记录单书写基本要求
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4、护理记录医学用语必须准确,字迹清晰、无误, 目前社康系统家庭病床病历书写还未实行电子化, 暂时要求手工书写。 5、护理记录内容应客观、真实、准确、及时、完 整、规范、简明扼要、清晰动态,不重复记录。无 缺页、漏项。 6、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程 。 体现护理行为的科学性、规范性,体现护理专业自 身的特点、专业内涵和发展水平,体现护理程序、 健康教育、整体护理水平。
相关重要文件(省级)
《广东省家庭病床病历书写规范》内容如下: (一) 护理记录包括《家庭病床护理评估表》和《家庭病床护理记 录单》。 (二) 首次家庭护理服务填写《家庭病床护理评估表》和书写《家 庭病床护理记录单》,再次家庭护理服务书写《家庭病床护理记录 单》。 (三)《 家庭病床护理评估表》的主要内容:基本资料、家庭社交 及经济情况、家居环境、活动能力、自理能力、沟通、意识及认知、 健康状况、健康认知和主要健康问题。 (四) 《家庭护理记录单的》主要内容:入户时间、出户时间和病 情护理记录(病情观察情况、护理措施和效果)。护理记录应真实、 客观、准确、及时、完整,具体书写要求参考《广东省病历书写规 范》。
相关重要文件(区级)
2017年罗湖区社康年终质量评估标准内容如下:
相关重要文件(医院集团)
根据家庭病床病种统计数据,慢性伤口护理病人占类家庭 病床总数的53%,参考罗湖医院集团相关文件精神,新增 专科护理的内容如下:
《罗湖医院集团家庭病床护理会诊申请单》
《罗湖医院集团家庭病床慢性伤口评估单》 《罗湖医院集团家庭病床慢性伤口护理单》
相关重要文件(市级)
2012年深圳市《家庭病床病历书写规范》
(4)入户及出户记录时间应具体到分钟。
(5)实施特殊护理技术前,要告知患者及家属,签名同意后方可操作并 纪录。 (6)根据患者的自觉症状、情绪、心理状况找出存在问题,制定居家护 理计划、目标和护理措施。 (7)患者病情变化和异常情况有报告、有处理、有记录。 (8)健康指导及评价健康指导的效果(即观察到的、患者主诉、家属反 映以及健康行为的建立)。
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家庭病床护理记录单书写基本要求
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9、因抢救危重患者而未及时书写的记录,应 在抢救后6h内及时据实补记。 10、各种药物皮试结果必须有记录,要记录 于护理记录,体温单和医嘱中。 11、疑难、复杂、诊断未明确病人应组织护 理会诊,并将护理会诊意见及跟踪效果记录 于护理记录中。
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家庭病床护理记录单书写基本要求
罗湖区家庭病床 护理书写规范
罗湖医院集团社管中心 张培红
2 0 1 7 年12月
罗湖区家庭病床工作开展现状:
2016年建床总数926张 2017年建床总数1432张
相关重要文件(国家级)
2010.7卫生部文件《护理病历书写与规范》。 ♦ 要求:内容与病历资料有机结合、相互统一、避 免 重复和矛盾。应客观、真实、准确、及时、规范。原 则:简化、实用。 ❖ 内容:体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、手术清 点记录、病重(病危)患者护理记录。 ❖ 2010 年 11 月广东省卫生厅下发关于废止《临床 护 理文书规范(专科篇)》的通知。
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12、书写过程中出现错字时,用双横线划在 错字上,保留原记录清楚、可辨,在划线的 错字上方修改,并注明时间,签名。不得采 用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 (注:上级护理人员有审查、修改下级护理 人员书写的记录的责任,修改时用红色水笔 修改并签名及时间)。
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家庭病床护理文书管理的基本原则
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4、护理文书在解决争议过程中负有举证的责任。护理 文书成记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要 求严格管理,健全相关资料的保存制度,严禁任何人 涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 保持其准确性、完整性、真实性,纳入病案资料一并 保存。 家床病历:一般由医疗机构管理,患者有权复印其中 客观部分的资料,主观部分的资料,在发生争议时, 共同封存。 门诊病历:在医疗机构建成有病历档案的门诊患者,由 医疗机构保管,未建有病历档案的,由患者自己保管。
家庭病床护理文书的作用
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1、反映家床患者病情发展和动态变化。 2、反映家床患者建床期间的医疗护理过程。 3 、在医疗护理团队内部各成员之间传递病人的 重要信息,是医疗护理诊断、判断病情变化、制 定医疗护理方案 的重要依据。
家庭护理文书的作用
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4 、反映护士的依法执业行为,护士及相关人员 在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和 实行某种病人安全管理的护理行为。 5、提供医疗护理行为的法律凭证。 2002年国务 院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家 中医药管理局联合印表的《病历书写基本规范》 中, 进一步明确了临床护理文书的法律地位。根 据《 医疗事故处理条例》规定,体温单、医嘱单、 护理记录单等属于得要提供患者复印的范围。