护理病历书写规范
一、基本原则
1、各项目逐项填写完整客观，签全名；
2、文字叙述简要流畅，用词恰当，用医学术语；
3、要用蓝钢笔书写，字迹工整、清晰，不得随意涂改，需要涂改的按规范进行；
4、所有时间均以24小时制，北京时间记录，记录单位采用统一标准，Ｔ℃；Ｐ、Ｒ次／分；ＢＰ mmHg；瞳孔 mm；液量 ml；大小便次或ml；Ｗ kg；Ｈ cm。
5、护理病历包括：体温单、医嘱单、特护单、入院宣教单、住院宣教单、护理诊断项目单、护理记录( PIO记录)。
二、入、住院病人健康宣教单
1、逐项按病人实际情况进行宣教，并在相应项目上方打一对称对角三角小勾。
2、记录及时，原则上入院宣教及必要的住院宣教项目在本班完成，住院宣教由主管护士在24小时完成。
三、护理诊断项目表
1、按序记录PIO记录上所涉及的护理诊断。
2、评价准确，记录及时。
四、护理记录(PIO记录)
1、危重病人每班评估，一级护理病人每日评估，二、三级护理7天评估记录一次，病情变化随时评估记录。
2、护理记录以PIO形式动态记录病人住院期间情况，并与医疗、医技等相关部门数据、信息统一。
．Ｐ：护理诊断按PES公式规范书写，并按Ｐ1、Ｐ2……优次或时间排序。
所确立护理诊断及相关因素依据充分，陈述正确，参照NANDA标准。
．Ｅ：预期目标
陈述清楚，合乎实际，切实可行
．Ｉ：护理措施
准确、及时、合理有序，具可操作性并行之有效。
一个护理诊断可有数个措施，坚持“做什么，写什么，写什么，做什么”原则，及时客观反映病人在院期间的治疗处置情况。
．Ｍ：健康教育
因人而异，重点施教，用词通俗易懂，具体内容反映在健康宣教单上。
病人及家属能理解掌握，尽量解答病人疑问，解除病人的心理负担。
．Ｏ：效果评价
按措施实施后效果及时给予评价。
3、生命体征
常规病人交本班最后测得的一次值，重危病人交班本次最高值和最低值。
4、神志
清、模糊、嗜睡、昏睡、烦燥、谵妄、昏迷等描述。
5、皮肤
正常、干燥、湿冷、紫绀、红润、破损等描述。
6、饮食
普食、平衡膳食、流质、软食、半流质、流质饮食，除普食外，其它饮食应交待物、量，如米汤50ml。
7、睡眠
以小时记录
8、伤口
交有无渗血、渗液情况。
9、大便
交色性状次数，如黄色软便一次，常用术语：
色：黄色、陶土色、绿色、黑色等。
灌肠以／Ｅ表示；性状：成形、软、硬、稀、泡沫、水样、脓血等。
10、小便，正常成人排尿1000-1500ml／日
交色、性状、次数、量，如黄色，澄清小便 3 次，1000ml，色：黄、淡黄、茶色、血性等
性状：澄清、混浊导尿用／Ｃ表示
11、腹痛
交腹部情况，如腹痛、腹胀等，交清腹痛
性质时间，如阵痛、钝痛、剧痛几小时等
12、阴道流血
交清流血色量，如暗红色，液状物50ml
色：鲜红色、暗红色
性状：液状物、淤血块、浆性液等
13、其他情况：记录本班所发生的特殊病变及治疗处置。
如手术麻醉及手术准备状况，
回室状况，各种导管(胃管、导尿、灌肠、腹腔引流管等)的状况。
五、出院指导
需康复指导的病人可在病人出院前一天或视情况在院期间择时给予指导
出院病历排列顺序
发布时间： 2006-7-20 8:26:45 被阅览数： 3 次
院病历首页
院记录
般病历
程记录
院记录（死亡记录及死亡讨论）
术记录单
术护理记录单
醉记录单
术预定单
醉协议书
种物理检查单
验报告单
殊检查报告单（病理、活检单）
他责任性文件（入院知情书等）
重患者护理记录
般患者护理记录
期医嘱
时医嘱
温单
案质量评分标准
医院常用食物及水果含水量
食物单位原料重量（g）含水量（g）
米饭 1中碗100 240
松花蛋 1个60 34
大米粥 1大碗50 400
藕粉 1大碗50 210
大米粥 1小碗25 200
鸭蛋 1个100 72
面条 1大碗（2两） 100 250
馄饨 1大碗100 350
馒头 1个50 25
牛奶 1大杯250 217
花卷 1个50 25
豆浆 1大杯250 230
烧饼 1个50 20
蒸鸡蛋 1大碗60 260
油饼 1个100 25
牛肉 1个100 69
豆沙包 1个50 34
猪肉 1个100 29
菜包 1个150 80
羊肉100 59
水饺 1个10 20
青菜100 92
蛋糕 1块50 25
大白菜100 96
饼干1块7 2
冬瓜100 97
油条1个50 12
豆腐100 90
煮鸡蛋 1个40 30
带鱼100 50
各种水果含水量
名称重量（g）含水量（g）名称重量（g）含水量（g
西瓜 100 79 葡萄 100 65
甜瓜 100 66 桃子 100 82 西红柿 100 90 杏子 100 80 萝卜 100 73 柿子 100 58 李子 100 68 香蕉 100 60 樱桃 100 67 橘子 100 54 黄瓜 100 83 菠萝 100 86 苹果 100 68 柚子 100 85 梨子 100 71 广柑 100 88
2019
爱是互相欣赏，亦是彼此珍惜。
浮云欢爱，算不得真爱。
只有深爱一个人时，才会为他（她）低到尘埃。
是缘分让两颗孤单的灵魂，穿越昔日无尽的等待，直到彼此相遇在时间的荒野里。
然后，焚香净手，清空寂寥，敞开心扉，以真诚，用遇见，滋养这片缘分的天空。
这世间最好的爱情，应该是既能两两相吸，又能两两相惜。
爱情，是红尘里最美的情感，它是人生不可缺少的精神需要和心灵寄托。
因为有爱，这尘世上的饮食男女，才会相依相恋。
是真爱让两颗渐渐靠近的心，辽阔了生活，柔软了岁月。
爱情，若撩人的春色，满足了人们对美好情愫的所有想象。
当我们青涩的心灵，慢慢注入爱的元素，说不上在哪一时，那个有缘人便会被我们请进自己的生命里！
不过，并非所有的人，都能在恰好的年华遇见恰好的缘分。
也不是所有恰好相爱的人，就一定会相守到白头。
倘若缘分可以安排，假如爱情可以解释，就不会有这句：缘来缘去缘如水。
爱情，本是一种很玄的东西。
就连最厉害的心理学家，也无法掌控它的发展和走向。
人与人相爱，充满了无数未知的没有理智的意外。
于大千世界里，在茫茫人海中，有人是过尽千帆的等待，有人是一瞥惊鸿的寻找，有人是落花时节又逢花的惊艳，还有人是蓦然回首，那人却在灯火阑珊处的惊喜……
俗话说，情人眼里出西施。
凡是爱过的人都深有体会，我们喜欢并且真正爱上一个人的时候，是没有任何附加条件的。
一颗纯粹的心，想的念的，都是他（她）最好的样子。
但所有以风花雪月开始的浪漫爱情，最终都会回到柴米油盐的现实中来。
日子长了，相恋时彼此隐藏的缺点，慢慢的全部显露出来，时间久了，难免会有意见分歧，发牢骚抱怨，把吵架升级到不可收拾的时候。
张爱玲说，生在这世上，没有一样感情不是千疮百孔的。
是的，人生的完美和圆满只是保留在人的心理，爱情也无法脱离这个宿命。
当爱情走远，何人能甘于寂寞，能珍惜这份情缘？当激情不在，曾经惊天地泣鬼神的情感，往往是最先消亡于内心的空虚和日子的平淡。
主持人涂磊曾经说过，相恋的时候，是欣赏彼此的优点，但相爱就是，接受对方缺点的过程。
我们深信爱情的美好。
但人是会变的，环境也在变。
谁能给自己的爱情上个万能保险？谁又能保证爱上的那个人会一成不变？几乎所有相爱后的分手，都是因为双方没有了初见时的心动，后来又得不到彼此应有的珍惜而结束。
生活中有很多事情，我们只有经历了才知道，爱情也是如此。
惟有通过时光的梳理，岁月的打磨，以及思想的沉淀，方能领悟，在爱情的世界里，缘是天定，份在人为。
爱是互相欣赏，亦是彼此珍惜。
浮云欢爱，算不得真爱。
只有深爱一个人时，才会为他（她）低到尘埃。