当前位置:文档之家› 护理不良事件报告与规范管理..

护理不良事件报告与规范管理..


常见护理不良事件
医疗流程或者医护措施导致的具有高风险或非预期的患者 伤害,主要包括压疮、管路滑脱、跌倒、坠床、用药错误、 意外事件、药物外渗、标本错误、治疗不及时、针刺伤、 手术患者部位错误等。
护理不良事件分级标准
0级(潜在不良事件):事件在执行前被制止。
Ⅰ级(无伤害):事件发生并已执行,但未造良好的人际关系, 营造融洽的工作环境。做年轻护士的知心姐姐,及时洞 悉他们的情绪波动和心理压力。及时化解不满因素,把 不安全隐患消灭在萌芽中,鼓励主动上报不良事件,肯 定他们的成绩,不直接加以职责,对他们的过错表示理 解和遗憾,耐心倾听,及时安抚愤怒不满情绪,放下思
药物事件13例
具体表现
(1)漏服、错服3例
(2)转抄、黏贴错误3例 (3)药物外渗2例 (4)多拿、少领2例 (5)登记、执行未签名2例 (6)药物不良反应1例
责任人结构统计
工作年限 技术职称
1年内 2-4年 5-10年 10年以上
护士
护师
主管护师
2
4
3
4
8
4
1
2016年1-6月药物事件鱼骨图原因分 析
分析问题是管理的重要工作


护士转变观念
改变独自修正错误问题的方法 有义务说出安全隐患或虚惊事件
教育与培训
布置工作同时强调安全
特殊时间点加强提示
夜班、交接班、节假日 工作特忙、特闲、护士考试、病房活动
制定与反复演练预案,总有一天可能遇到!
杜绝“说起来重要、做起来次要、忙起来不要”
3.9.2有激励措施,鼓励医务人员通过“医疗安全(不良)事件报告系统”开展 网上报告工作。 【C】 3.9.2.1
有激励措施 鼓励医务人 员参加“医 疗安全(不 良)事件报 告系统”网 上自愿报告 活动。(★ )
1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非 惩罚制度。 2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定 【B】符合“C”,并 激励措施有效使用医院内医疗安全(不良)事件直报系统。 【A】符合“B”,并 医院内医疗安全(不良)事件直报系统与卫生部“医疗安全(不 良)事件报告系统”建立网络对接。
3、护理管理者从组织上应重视护理人员配置的改善,医 院行政行政部门加大对护理人力支持,缓解人力资源的缺 乏的矛盾,让护士从非护理工作中解放,有更多的时间护 理病人。这是减少护理不良事件的根本。
护理不良事件的防范措施
加强重点管理
加强高危人群的管理
高危人群指:实习护士、 轮转护士、新近科护士 管理方法:实施导师制, 一对一带教,对待学生 实习前入科教育,限制 工作范围,放手不放眼
3.9.3 对重大不安全事件要有根本原因分析,将安全信息与医院实际情 况相结合,从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持 续改进。
【C】 3.9.3.1 1.定期分析安全信息。 2.对重大不安全事件进行根本原因分析。 【B】符合“C”,并
定期分析医
疗安全信息 ,利用信息 资 源改进医 疗安全管理 。
2016年1-6月科室主动上报护理不良事件共54例,各科上报例数 对比情况如表2:
科室 内一科 1-6月 例数 4 构成比% 7.4 科室 眼二科 1-6月 构成比% 至少每月上报一例 例数 6 11.1 ▲
内二科
外一科 外产科
2
6 3
3.7
11.1 ▲ 5.6
眼门诊
手术室 急诊科
4
6 5
7.4
11.1 9.3 ▲
护理不良事件的防范措施
重点 观察
患者年龄、既往史、活 动能力、意识状况、视 力听力、情绪、心理、 对高危人群加大巡视频 率
高危患者
高度 关注
危重、手术、新入院、
提高观察 能力和评 估能力
老年人、心理障碍(重 度烦躁、不明原因入睡 困难)潜在医疗纠纷的 患者
护理不良事件的防范措施
根据工作量合理调配护理人力资源 1、护理工作量受多种因素的影响、根据护理的工作量和 疾病的季节性合理安排人力资源,同时应兼顾各类职称, 各能级层次护理人员比例,做到老中青搭配。 2、根据患者的实际需要,护理工作量合理安排各个时段 护理力量,实施弹性排班,确保护理安全。
患者因素
不遵守医院规章制 度 文化水平低
护理部因素
警示教育不够
督查力度不够
患者自身体质因素
薄弱环节督导 不到位


双人核对走过场
风险意识不足

工作流程制定不详
违反操作流程 低年资护士缺乏 相关药学知识 护士思想不重视、 责任心不强

培训不到位 监管不力
工作量大人 力不足
工作安排不合理
护士因素
护士长因素
全球关注患者安全
欧盟安全委员会指出:
每年8%-12%住院患者由于院方原因受到伤害。 包括护理不当引起的感染、误诊、用药错误
澳洲医疗质量专题调查委员会报告。
每10个患者中就有一个患者受到可预防的伤害及与医疗护 理相关的不良后果。
加拿大医疗不良事件发生率约10%。
患者安全——国内关注
不良事件类别 项目15 项目17 项目18 项目19 项目22 项目23 项目24 合计
院内感染相关事件
公共设施事件 治安事件
例数 构成比% 3 1 1 5 2 3 2 54 5.6 1.9 1.9 9.3 3.7 5.6 3.7 100%
伤害事件
患者约束事件 医疗沟通事件 不作为事件
项目10 项目11 项目13 项目14
奖惩制度不明确
Part
4
护理不良事件上报存在问题与整改
不良事件上报存在的问题
上报率低 上报不及时 《不良事件上报表》填写不规范 1、填写漏项 2、“事件主要表现”填写过于简单 3、分类不清 4、分级不明确 缺不良事件分析与持续整改
Part
5
护理不良事件的防范及持续改进措施
护理不良事件防范重要性
护理不良事件的防范措施
建立不良事件自愿上报激励机制
1
转变观念 改变手段 健全机制 鼓励上报
3 4 3
建立一套完整有效的自愿上报系统,及时发现整体 系统中的安全隐患,加强患者的安全管理
37
转变观念

苛责文化
缺陷分享文化


管理者转变观念
“出错必罚”使部分错误难以浮出水面


报告多寡不代表科室安全的程度
2、延长病人住院时间
5、影响护理队伍形象 6、影响医院形象
3、增加病人经济负担
上报程序
一般不良事件:当事人应口头报告护士长,并及时采取措 施,将损害减至最低。当事者及时填报“护理不良事件登 记(报告)表,”签字后24小时内上报护理部。 重大不良事件:当事人应立即报告护士长、科主任或总值 班人员,及时采取措施,将损害降至最低,必要时组织进 行全院多科室的抢救、会诊等工作,同时汇报主管领导、 医务科、护理部等部门。当事科室应在24小时内填报“护 理不良事件登记(报告)表”,及时上报护理部。
加强高危时段的管理
高危时段如:夜班、周 末、节假日 管理方法:弹性排班, 相关制度制定,护士长 值班。
加强高危环节管理
高危环节:交接班、治 疗抢救、医护合作 管理方法,细化流程,实 施无缝隙交接班
加强高危患者的管理
高危患者指:急危重症 患者、大手术患者、疑 难病例患者、新入院患 者采用新技术治疗患者 管理方法:诚信沟通、 严格查对制度
报告形式
口头报告:发生严重不良事件时,知情人员立即向护士长、 科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。 书面报告:知情人员书面填写“护理不良事件报告单”上 报护理部。 网络报告:知情有员登陆医院局域网,填写完成“护理不 良事件报告单”电子表格报告
Part
3
2016年1--6月护理不良事件概况
外三科
眼一科
5
6
9.3
11.1 ▲
供应室
合计
7
54
13.0
100.0

不良事件类别 项目1 项目2 项目5 项目8
病人识别 检验病理放射 医疗处置 管路事件 针扎事件 药物事件 特殊药品管路 医疗设备事件
例数 构成比% 3 4 6 3 3 14 1 4 5.6 7.4 11.1 5.6 5.6 24.1 1.9 7.4
树立安全第一观念
安全
100-1=0
护理不良事件的防范措施
提高护理人员的业 务素质和技术水平
1、主动学习和工作相关 4、强调新技术、新设 的法律法规,加强工作责 备的全员操作培训、 心。 考核 2、严格执行护理各项规 5、定期组织理论、操 章制度及操作规范。 作考试,以老带新。 3、重视继续教育培训, 6、难度大、风险高的 提高护理队伍的整体素质。 操作由资深护士完成
对违规的认识
工作负荷大会增加违规的可能 违规变成习惯,因为违规可以节省时间 对违规行为视而不见,等于默许违规行为存在,即埋下安 全隐患 人们通常会低估违规的危险,但事实上危险比估计的要大 墨菲法则:事情如果有变坏的可能,不管这种可能性有多小, 它总会发生。
护理不良事件的防范措施
发挥护士长的领头羊作用
3.9.1有主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的制度与可执行的 工作流程,并让医务人员充分知晓。
【C】 1.有医疗安全(不良)事件的报告制度与流程,多种途经便于医务人员报告。 2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3.9.1有主动 3.每百张开放床位年报告≥10件。 报告医疗安 【B】符合“C”,并 全(不良) 1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全(不良)事件,采取防范措施。 事件的制度 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全(不良)事件。 与工作流程 3.每百张开放床位年报告≥15件。 ★) 4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。 【A】符合“B”,并 1.建立院内网络医疗安全(不良)事件直报系统及数据库。 2.每百张开放床位年报告≥20件。
相关主题